Учитывая, что базальная ликворея наблюдается в основном у лиц трудоспособного, молодого и фертильного возраста, и может привести к развитию тяжёлых осложнений приводящих инвалидизации пациентов, ранняя диагностика и адекватное лечение базальной ликвореи является актуальной медико-социальной проблемой. Внедрение в медицинскую практику спиральной компьютерной томографии головного мозга и новых методов лабораторной диагностики позволяет проводить более раннюю диагностику, в том числе на стадии скрытой формы базальной ликвореи. Однако на настоящее время нет единого алгоритма по подтверждению ликвореи и выявлению локализации ликворной фистулы.
Ключевые слова: базальная ликворея, ликворная фистула, диагностика ликвореи.
Базальная ликворея (БЛ) — это истечение спинно-мозговой жидкости (СМЖ) из носа вследствие патологического сообщения ликворных пространств с внешней средой различной этиологии. Ежегодно наблюдается рост заболеваемости базальной ликвореей с сопровождающими ее тяжёлыми внутричерепными осложнениями.
Диагностика БЛ, как и установление точной локализации ликворной фистулы, остаётся весьма актуальным вопросом, в настоящее время нет общепринятых алгоритмов диагностики БЛ. Скудность симптоматики и схожесть её с заболеваниями ЛОР органов (аллергический, нейро-вегетативный риниты и др.) приводят к диагностическим ошибкам. Отсутствие настороженности врачей амбулаторного звена, а так же сложность проведения современных методов обследования приводят к позднему выявлению БЛ. Особые трудности в диагностике представляет скрытая рецидивирующая БЛ, которая требует применения всего спектра диагностических мероприятий [4, 9].
Все пациенты с БЛ должны быть осмотрены оториноларингологом, должна быть проведена ото- и риноскапия, полноценный неврологический осмотр. Большое диагностическое значение имеет сбор анамнеза и общий осмотр пациента. При общем осмотре у пациентов с длительной ликвореей отмечается похудание, сухость кожных покровов. В раннем периоде посттравматической ликвореи наблюдается симптом «очков» и симптом «Биттля» (кровоподтёки в заушной области). В остальных случаях общий осмотр большого диагностического значения не имеет.
Основной жалобой у пациентов с БЛ является выделение прозрачной бесцветной жидкости из одного или обоих носовых ходов преимущественно в утренние часы, и усиливающаяся при наклоне головы вперёд или при напряжении (проба Вальсальвы). Дополнительные жалобы на периодические головные боли, снижение зрения, отсутствия или снижения обоняния, чаще с одной стороны, плохой сон из-за частого кашля в результате раздражения ликвором верхних дыхательных путей [8]. Пациенты со скрытой или периодической БЛ могут вовсе не предъявлять никаких жалоб. При длительной БЛ, когда временно прекратились выделения, пациенты отмечают головные боли, это связано с временным повышением внутричерепного давления. Большинство пациентов в анамнезе отмечают черепно-мозговую травму, перенесённое оперативное вмешательство в полости носа или на основании черепа в передней черепной ямке, наличие менингита, иногда рецидивирующего.
Для дифференциальной диагностики посттравматической БЛ при носовом кровотечении применяется «Halo» тест, так называемый симптом «двойного пятна», когда на марлевой салфетке определяется светлый ободок вокруг кровянистого пятна [5]. Однако при смешивании крови со слюной может быть результат ложноположительным [14]. Симптом «носового платка» имеет значение при дифференциации СБЛ и аллергического ринита и основан на различном содержании белка в катаральном отделяемом и ликворе. Платок при сморкании пациента становится более плотным и твёрдым [3].
В 1948 году Н. С. Благовещенской был предложен биохимический анализ на определении содержания глюкозы в отделяемом из носа. Уровень глюкозы 2,3–4,0 ммоль/л подтверждает наличие ликвореи [2, 16]. Недостатком данного теста является необходимость наличия не менее 2–3 мл. назального отделяемого. Такое количество отделяемого не всегда удается собрать пациенту. Так же есть вероятность получения ложноположительного (ложноотрицательного) результата у пациентов с бактериальным менингитом или с физиологическим повышением уровня глюкозы. Глюкозный тест является не специфичным, его чувствительность составляет 80 %, поэтому в последнее время некоторые авторы его достоверность подвергают сомнению [13]. Не рекомендуется применять для определения глюкозы в назальном отделяемом скрининговые тестполоски, это может привести к ложноположительному результату. Другие показатели, исследуемые при анализе СМЖ: хлориды должны быть не менее 11–12 мг/л, белок не менее 10–12 мг/мл. [4].
Более эффективный тест на выявление скрытой СБЛ, это иммунологический метод выявления концентрации β-2 фракции трансферина [13]. Эта фракция является специфическим белком, содержащимся только в СМЖ, стекловидном теле глаза и перелимфе [15] и определяется методом иммуноэлектрофореза [13]. Тест определения концентрации бета-2 фракции трансферина является наиболее чувствительным (95 %) и специфичным (100 %) методом диагностики БЛ [26]. Достоверность данного метода снижается при хроническом алкоголизме из-за нарушения синтетической функции печени [10, 28].
Наиболее современной иммунологической диагностикой является нефелометрический метод определения в назальном отделяемом фракции белка β-trace протеина (простагландин-Д-синтазы) [23]. Это еще более специфический белок, который синтезируется в желудочковых сплетениях эпителиальными клетками, менингиальными оболочками и астроцитами [12]. Концетрация этого белка в 35 раз выше в СМЖ, чем в плазме крови, он так же отсутствует в носовом секрете и слёзной жидкости [11, 18]. До настоящего времени физиологическая роль его не изучена полностью, выялена его роль в регуляции сна в экспериментах на животных [21]. Чувствительность и специфичность метода составляет 97 % и 100 % [18].Так же могут быть и ложно-положительные результаты исследований β-trace протеина у пациентов с врожденными нарушениями метаболизма гликопротеинов и хроническими заболеваниями печени [11].
Важное, а иногда и решающее значение в диагностике БЛ имеет риноскопия и отоскопия. При явной ликворее можно визуализировать ликворную фистулу из которой будут выделяться капли ликвора и пузырьки, а так же ликворную дорожку. При скрытой ликвореи при отсутствии явного выделения ликвора, слизистая в месте ликвореи будет гипертрофирована и гиперемирована, а так же будет повышена влажность слизистой.
А. А. Аренд в 1948 году предложил вводить эндолюмбально краситель с целью обнаружения его на тампонах, введённых в носовые ходы или при выполнении эндоскопического исследования полости носа [7, 3]. Наибольшее распространение получило введение 0,5–1,0 мл.флюоресцеина, разведённого в 10 мл. ликвора в течение 5–10 минут [4]. После этого вся СМЖ приобретает жёлто-зелёный цвет в течение 2 часов. Флюоресцеин определяется даже при концентрации 1:1600000 [24]. При этом эндоскопическое исследование при специально усиленном голубом освещении “Wood`s light” позволяет визуализировать ток ликвора в полости носа и локализовать ликворную фистулу, а так же можно проводить контроль в раннем послеоперационном периоде на наличие рецидива ликвореи. Первыми этот метод обследования был применён F. Kirchner и G. Proud в 1960 году [20]. Однако учитывая то, что флюоресцин вызывает осложнения со стороны ЦНС (судорожные приступы, парезы, параличи, химический менингит) и эффективность метода по разным источникам составляет 25–64 %, в настоящее время мало используется [7, 6]. Хотя по некоторым источникам возникновение вышеуказанных осложнений зависит от трёх причин: 1) введение большой дозы флюоресцина (более 1 мл.); приготовление неправильного раствора (например для наружного применения); использование не той концентрации раствора (нужно 5 % раствор) [19].
Радионуклидная сцинтиграфия — достаточно чувствительный метод для диагностики БЛ. Основан на эндолюмбальном введении радиофармпрепарата (99Тс-ДТПК) [22] и распределении его по ликворным путям. Затем производится регистрация вышедшего препарата вместе с ликвором на тампонах, установленных в носовые или слуховые ходы, и определяется разница накопления через определённые промежутки времени (2, 4 часа) [5]. Чувствительность данного метода приближается к 100 %. Однако этот метод не определяет точную локализацию ликворной фистулы и имеет противопоказания в виде наличие воспалительного процесса и окклюзии ликворных путей [7, 10]. В настоящее время в связи с распространением компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения значимость данного метода снизилась.
Огромное диагностическое значение имеют рентгенологические методы диагностики. Краниография черепа в 2-х проекциях позволяет найти перелом свода и основания черепа и предположить локализацию ликворной фистулы. На краниографии будет видна затемнение или уровень жидкости в одной из ОНП, наличие пневмоцефалии, что являются косвенными признаками ликвореи [6].
Одним из основных и лучших методов диагностики дефектов костей черепа является спиральная компьютерная томография (СКТ) [25]. Компью́терная томогра́фия— метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и АлланомКормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии (G. Hounsfield, A. Cormac, 1979).
Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Создание т. н. спиральных компьютерных томографов произвело революцию в получении изображений и сделало этот метод исключительно достоверным и универсальным для ранней диагностики базальной ликвореи. Этот метод является высокоинформативным методом лучевой диагностики, который позволяет визуализировать ликворный свищевой ход c с применением трёхмерной КТ-реконструкции размерами даже менее 2 мм. в 88 % случаев, его расположение по отношению к другим структурам основания черепа, а также определить тактику хирургического вмешательства [7].
D. Greitz и T. Hindmarsh в 1974 году первые исследовали ликворное пространство на КТ после эндолюмбального введения рентгеноконтрастного водорастворимого вещества (метризамида). Этот метод исследования получил название КТ-цистерногорафии. При этом его чувствительность повышается до 96,7 % [1].
Перед выполнением исследования пациенту производится эндолюмбальное введение контрастного вещества (низкоосмолярное неионное рентгеноконтрастное вещество (омнипак или ультравист). Полученные изображения анализируются в костном и мягкотканном режимах с использованием трёхмерной (3D) и мультипланарной (MPR) реконструкции. Благодаря трёхмерному изображению имеется возможность исследовать расположение ликворной фистулы по отношению к другим структурам основания черепа, мозговой ткани, и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.
При помощи КТ-цистернография можно вявить различные нарушения в ликвородинамике, наличии мозговой грыжи, пневмоцефалии, наличия СМЖ в ОНП. Главный недостаток метода является то, что выявление локализации ликворной фистулы возможно лишь при действующей ликворее. При скрытой или рецидивирующей БЛ данные КТ-цистернографии могут быль ложноотрицательные. Более информативна КТ-цистернография при наличии ликворной фистулы в клиновидной или лобной пазухах. Эти пазухи являются резервуаром для сбора контрастного вещества. В проекции ситовидной пластинки контрастное вещество не задерживается и вытекает в глотку, поэтому может не обнаруживаться.
Основными противопоказаниями для выполнения данного исследования являются наличие интракраниального воспалительного процесса и окклюзия ликворных путей [7, 1].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) идёт как дополнительное обследование в диагностике БЛ. Несмотря на то, что МРТ имеет высокую контрастность изображения, у него отсутствует сигнал от костных структур. Этот метод полезен при наличии менингоэнцефалоцеле, опухолей головного мозга [10]. В Т2-взвешенном режиме можно исследовать ЦСЖ. Также на МРТ можно выявить ликворную дорожку со скорость 0,5 мм./сек. при скрытых ликвореях. МРТ диагностика БЛ имеет некоторые преимущество по сравнению с КТ-цистернографией, это связано с ненадобностью эндолюмбального введения контраста и низким ионизирующим излучением.
В 1986 году G. DiChiro впервые применил МР-цистернографию для диагностики НЛ. Этот метод является малоинформативным для ликворных свищей небольшого размера (менее 2 мм.). Для выполнения МР-цистернографии не нужно выполнять люмбальную пункцию (ЛП) и вводить контрастное вещество, и этод метод не зависит от активности БЛ [17].Точность МРТ-цистернографии по данным некоторых авторов составляет 64–87 %. Противопоказаниями для выполнения МРТ являются наличие кардиостимулятора, металлического инородного тела, тяжёлое состояние пациента [28].
Для диагностики БЛ наиболее эффективно в ряде случаев применение комбинированного метода (СКТ и МРТ), что может дать более полное представление о локализации ликворной фистулы. СКТ хорошо диагностирует дефекты и переломы основания черепа (ликворные фистулы), а МРТ локализацию ликвореи. Вышеуказанный комбинированный метод имеет чувствительность 89,74 % [29].
Диагностировать НЛ можно при помощи прибора «Электронный нос». Он оценивает изменения газового состава носовой полости с помощью органических полупроводников. В некоторых исследованиях описываются его хорошие результаты для определения следов ликвора в нозальном отделяемом. Основные преимущества метода это быстрота исследования (90 сек.) и небольшое количество назального отделяемого (0,1–0,2 мл.) [27].
Как мы видим ни одна из методик не является абсолютно достоверной. Специфичность и чувствительность каждого метода диагностики нужно интерпретировать с большой осторожностью, так как результаты зависят от этиологии БЛ, размера дефекта, скорости истечения ликвора и индивидуальной оценки врача. Определение точной локализации ликворного свища позволяет рационально планировать тактику лечения пациента и снизить риск развития осложнений.
Литература:
8. Сальков, Н. Н. Назальная ликворея через клиновидную пазуху: диагностика и лечение / Н. Н. Сальков // Украȉнський нейрохiрургiчний журнал. — 2004. — № 2. — С. 64–68.
13. Chan D. T., Poon W. S., Ip C. P., Chiu P. W., Goh K. Y. How useful is glucose detection in diagnosing cerebrospinal fluid leak? The rational use of CT and Beta-2 transferrin assay in detection of cerebrospinal fluid fistula. Asian J Surg 2004; 27: 1: 39–42.
14. Constantino P. D., Janecka I. P. Cranial-base surgery. In: Head and Neck Surgery Otolaryngology, Second Edition. Ed. Byron J. Bailey. Philadelphia: Lipincott-Raven 1998; 1848–1853.
15. Constantino P. D., Janecka I. P. Cranial-base surgery. In: Head and Neck Surgery Otolaryngology, Second Edition. Ed. Byron J. Bailey. Philadelphia: Lipincott-Raven 1998; 1848–1853.
18. Felgenhauer K., Sch.dlich H. J., Nekic M. α-Trace protein as marker for cerebrospinal fluid fistula. Klin Wochenschr 1987; 65: 764–768.
29. Tuntiyatorn L., Laothammatas J. Evaluation of MR cisternography in diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. J Med Assoc Thai. 2004; 87: 1471–1476.
