В статье автор рассматривает актуальные проблемы перипротезной инфекции как вариант осложнения эндопротезирования суставов.
Ключевые слова: перипротезная инфекция, эндопротезирование, диагностика, лечение.
Перипротезная инфекция — представляет собой острый инфекционный процесс в области сустава, возникающий после его эндопротезирования, основу патогенетического механизма составляет имплант-ассоциированная инфекция [1].
Важно обращать внимание на эпидемиологию данной патологии, поскольку тотальное эндопротезирование сустава является широко распространенным методом лечения патологии со стороны костно-суставной системы. На сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно количество операций в мире составляет порядка 1,5 млн, и этот показатель неуклонно растет. Ожидается, что к 2030 году количество эндопротезирования возрастет до 4,4 млн [2].
Если рассматривать этиологию данного заболевания, то ведущая роль отводится Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Другие грамположительных возбудители, стрептококки и энтерококки составляют в среднем 10 % в возникновении перипротезной инфекции. Ведущая роль стафилококков в возникновении ортопедической инфекции обусловлена их способностью формировать биопленки на поверхности имплантатов после эндопротезирования [3].
Стоит обратить внимание, что по результатам международной конференции по перипротезной инфекции в ходе обсуждения были определены основные факторы риска возникновения инфекционных осложнений после операций эндопротезирования суставов: предшествующие хирургические вмешательства, ожирение, неконтролируемый сахарный диабет, вредные привычки, социально-значимые заболевания, патология со стороны биллиарного тракта [4].
Имеются данные полагать, что предшествующие хирургические вмешательства действительно играют одну из важных ролей в возникновении перипротезной инфекции. В зарубежном клиническом исследовании, проводимым Peersman G и др. на 113 пациентах, у которых были выявлены инфекционные осложнения после эндопротезирования коленных и локтевых суставов, была доказана четкая взаимосвязь между более высоким процентом произошедших инфекционных осложнений и анамнестическими данными у этих пациентов на какие-либо открытые хирургические манипуляции на сегменте по сравнению с более, чем 6000 пациентов контрольной группы [5].
Если рассматривать ожирение как фактор риска возникновения парапротезной инфекции, то стоит обратить внимание на исследование, проводимое Dowsey N. N. и др. При обследовании 1211 пациентов, которым было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава, в 59 % случаев ИМТ превышал 30 кг/м2. У этой категории пациентов зарегистрирована большая частота ревизий по причине парапротезной инфекции (5 %) по сравнению с пациентами контрольной группы с нормальным ИМТ (0,8 %) [6].
При рассмотрении вопроса о диагностике перипротезной инфекции, ссылаясь на Общество по борьбе с инфекциями опорно-двигательной системы были предложены следующие критерии:
– два положительных результата микробиологического исследования биоптатов из различных локализаций с фенотипически идентичными выделенными микроорганизмами;
– функционирующий свищевой ход, сообщающийся с полостью сустава.
Или три из нижеизложенных критериев:
– повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
– повышенное содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости или наличие ++ на тест-полоске эстеразы лейкоцитов;
– повышенное количество полиморфноядерных нейтрофилов в синовиальной жидкости;
– положительный результат микробиологического исследования биоптата из полости сустава;
– однократный положительный посев.
Согласно исследованию Glehr M, на основании анализа биоматериалов 120 пациентов с подозрением на перипротезную инфекцию, исследование интерлейкина-6 обладает большей чувствительностью (93 %) чем исследование С-реактивного белка. Пороговое значение для плазмы крови и синовиальной жидкости составляет 2,6 пг/мл и 2100 пг/мл соответственно, превышение которых говорит о вероятном наличии у пациента инфекции. Представленные выше данные подтверждают, что исследование интерлейкина-6 является перспективным и высокоточным методом исследования при подозрении на ППИ [7].
При рассмотрении вопроса о лечении пациентов с перипротезной инфекцией, было установлено, что главной целью лечения пациентов является эффективная эрадикационная терапия, снижение болевого синдрома, восстановительная и поддерживающая терапия. Всем пациентам с подозрением на ППИ лечение и диагностика должна носить комплексный характер. Ссылаясь на зарубежный опыт лечения ортопедической инфекции [8], были выделены следующие компоненты терапии:
- Антибактериальное подавление инфекции.
- Открытый дебридмент с заменой полиэтиленового вкладыша и сохранением компонентов эндопротеза.
- Тактика, подразумевающая удаление компонентов эндопротеза: одноэтапная реимплантация; двухэтапная реимплантация.
Альтернативные виды хирургических вмешательств:
– резекционная артропластика;
– артродез;
– ампутация.
Консервативное лечение протезной инфекции. Одной из возможных тактик является антибактериальная терапия, однако она может быть применена лишь при строго определенных условиях:
Невозможность удаления компонентов эндопротеза. Оперативное вмешательство по удалению протеза может быть противопоказано в случае тяжелой сопутствующей патологии, например, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета или нарушений свертываемости крови.
Низковирулентный микроорганизм. Инфекция должна быть вызвана микроорганизмами с низкой вирулентностью, которые хорошо поддаются терапии пероральными антибиотиками. К таким микроорганизмам относятся стафилококки коагулазонегативные, пропионибактерии и некоторые виды стрептококков.
Отсутствие токсических эффектов. Антибактериальная терапия не должна оказывать серьезных токсических эффектов на организм пациента. Это особенно важно при применении некоторых антибиотиков, таких как аминогликозиды, которые могут повреждать почки и слуховой нерв.
Стабильность эндопротеза. Протез не должен иметь признаков нестабильности, таких как расшатывание или отслаивание от кости. В противном случае антибактериальная терапия будет малоэффективной. Несмотря на эти жесткие критерии, практика антибактериального подавления инфекции протезов широко распространена. Однако опыт показывает, что такие попытки консервативного лечения часто приводят к нежелательным последствиям, таким как хронизация инфекционного процесса [9].
Литература:
- Преображенский Петр Михайлович, Каземирский Александр Викторович, Гончаров Максим Юрьевич Современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава // Гений ортопедии. 2016. № 3.
- Zimmerli W., Trampuz A., Biomaterials-associated infection: a perspective from the clinic. In: Biomaterials Associated Infection: Immunological Aspects and Antimicrobial Strategies; Moriarty T. F., Zaat S. A. J., Busscher H. eds.; Springer: NY, Heidelberg Dordrecht: London, ed. 2013; pp. 3–24.
- Божкова, С. А. Ортопедическая имплант-ассоциированная инфекция: ведущие возбудители, локальная резистентность и рекомендации по антибактериальной терапии. / С. А. Божкова, Р. М. Тихилов, М. В. Краснова, А. Н. Рукина // Травматология и ортопедия России. 2013; 4(70): 6–15
- ParviziJ., Gehrke T., ChenA. F. Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection // Bone JointJ. 2013. Vol. 95-B, N 11. P. 1450- 1452. doi: 10.1302/0301–620X.95B11.33135.
- Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements / G. Peersman, R. Laskin, J. Davis, M. Peterson // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. N 392. P. 15–23
- Dowsey M. M., Choong P. F. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA // Clin. Orthop. Relat. Res. 2009. Vol. 467, N 6. P. 1577–1581. doi: 10.1007/s11999–008–0551–6.
- Interleukin-6 in serum and in synovial fluid enhances the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening / T. M. Randau, M. J. Friedrich, M. D. Wimmer, B. Reichert, D. Kuberra, B. Stoffel-Wagner, A. Limmer, D. C. Wirtz, S. Gravius // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 2. P. e89045. doi: 10.1371/journal.pone.0089045.
- Revision total knee arthroplasty / Eds. J. V. Bono, R. D. Scott. New York: Springer, 2005
- Tsukayama D. T., Goldberg V. M., Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. Vol. 85-A, N Suppl. 1. P. S75-S80
