Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Острое желудочно-кишечное кровотечение



Актуальность

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространённым гастроэнтерологическим заболеванием в современном мире. Данная патология чаще всего возникает в возрасте от 20 до 50 лет. В связи с эти важное значение занимает профилактика осложнений. Чаще всего, осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение.

Желудочно-кишечным кровотечением называют те кровотечения, которые происходят в просвете желудочно-кишечного тракта. Чаще всего источником кровотечения являются желудок и двенадцатиперстная кишка. Это обусловлено хорошо развитой сосудистой сетью органов легко ранимой слизистой оболочкой [1].

Патогенез

Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни и несет опасность для жизни пациента.

При язвенной болезни желудка, кровотечение возникает в результате аррозии ветвей правой и левой желудочных артерий. В случае кровотечения из двенадцатиперстной кишки источниками являются панкреатодуаденальные артерии в области дна язвы.

Классификация

По времени возникновения:

1. Острые
2. Хронические

По клинической картине:

1. Явные
2. Скрытые

По течению:

1. Однократные
2. Рецидивирующие

Важной является эндоскопическая классификация по Форресту:

1. Активное кровотечение

1. F1a — Струйное кровотечение, артериальное
2. F1b — Паренхиматозное кровотечение. Венозное

2. Состоявшееся кровотечение

1. F2a — видимы тромбированный сосуд
2. F2b — фиксированный тромб или сгусток
3. F2c — геморрагическое пропитывание дна язвы
4. F3 — чистое дно язвы, нет прямых визуальных признаков кровотечения. [2]

По степени кровопотери:

1. Легкое
2. Среднее
3. Тяжелое

Клиническая картина

Ранними признаками начавшегося кровотечения являются субъективные жалобы пациента. Наблюдается общая симптоматика: слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Возможна потеря сознания. При объективном обследовании: тахикардия, снижение артериального давления. В общем анализе крови содержание гемоглобина — 120–110 Г/л.

Позже возникает кровавая рвота (гематемезис). Характерна рвота в виде «кофейной гущи». Такой цвет она приобретает вследствие образования солянокислого гематина. Также рвотные массы могут содержать сгустки темно-вишневого цвета.

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника желудка, усилению перистальтики кишечника, это способствует возникновению характерного стула — мелена. При профузном кровотечении стул может приобретать вид «вишневого желе», что говорит нам о наличие неизменённой крови.

При осмотре пациента обращает на себя внимание беспокойство пациента, страх, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек.

С учетом вышесказанного, клиническое значение имеет выделение степени кровопотери, на основании объективных и лабораторных данных

I степень . Хроническое, скрытое кровотечение. Показатели гемодинамики (ЧСС, АД) стабильны. В общем анализе крови: незначительное снижение гемоглобина 120–115 Г/л.

II степень . Острое небольшое кровотечение. Наблюдается умеренная тахикардия (до 90 в минуту), АД в норме или незначительно снижено. Содержание гемоглобина в общем анализе крови 110–100 Г/л.

III степень . Острая кровотечение средней степени тяжести. Тахикардия до 120 в минуту, САД 100–80 мм.рт.ст. Гемоглобин 100–80 Г/л.

IV степень . Массивное тяжелое кровотечение. Тахикардия больше 120 в минуту (возможна брадикардия), САД 60 и ниже мм.рт.ст., гемоглобин 80–50 (и ниже) Г/л. [1]

Тактика ведения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением

Необходимо учесть, что обследование и лечение пациентов осуществляется в хирургическом отделение, или, в тяжелых случаях в отделении реанимации.

Первоочередными мероприятиями являются:

1. Постановка периферического венозного катетера (при необходимости центрального венозного катетера), с целью восполнения объема циркулирующей крови.
2. Зондирование желудка для его промывания, а также для контроля отделяемого (наблюдение за возможным возобновлением кровотечения)
3. Катетеризация мочевого пузыря (контроль диуреза)
4. Гемостатическая терапия
5. Экстренная эзофагогастродуаденоскопия. Выполняется с целью нахождения источника кровотечение, а также имеется возможность эндоскопически остановить кровотечение.

Лечение

При выборе метода лечения главными являются данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, общее состояние и возраст пациента.

Консервативная терапия направлена на:

1. Подавление продукции соляной кислоты и пепсина
2. Профилактика и лечение шока

Эндоскопическое лечение:

1. Остановка кровотечения путем введения вблизи язвы жидкий фибриноген, дицинон[1] и другие вещества способствующих остановки кровотечения.
2. Аппликация тромбина или медицинского клея
3. Коагуляция кровоточащего сосуда

Хирургическое лечение:

Показаниями к проведении экстренной операции является активное кровотечение (Форрест 1), которое не удалось остановить консервативно и эндоскопически. Важным является проведение операции в ранние сроки от начала кровотечения, ввиду резкого ухудшения прогноза при поздних вмешательствах.

Заключение

Желудочно-кишечное кровотечение является жизнеугрожающем состоянием. Ранняя диагностика и своевременная помощь создают основу для благоприятного исхода.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений должно быть комплексным, предусматривающим экстренные мероприятия как в диагностике, так и остановке кровотечения, нормализации гемодинамических показателей и обеспечении доставки кислорода в ткани.

Литература:

1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. идоп. — М.: Медицина, 2002. 301–307стр.
2. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта И. В. Маев, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, А. Ю. Гончаренко, к.м.н., доц., Д. Т. Дичева, к.м.н., доц., Д. Н. Андреев, В. С. Швыдко, к.м.н., Т. А. Бурагина

---

[1] Гемостатическое средство, оказывает также ангиопротекторное и проагрегантное действие. Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга.