Медицинское страхование как подсистема сферы здравоохранения направлено на оказание медицинской помощи гражданам на условиях выбранной программы. Сравнение двух моделей медицинского страхования России и США выявляет ряд особенностей в каждой из них, среди которых: охват населения, перечень базовых медицинских услуг, список программ по страхованию пациентов, источники финансирования. В статье рассмотрены три основных особенности медицинского страхования в сравнении двух стран: модель контроля за исполнением условий медицинского страхования и охват населения, степень государственного влияния на регулирование условий медицинской страховки и спектр оказываемых услуг.
Ключевые слова: государственное регулирование, медицинское страхование, здравоохранение, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование.
Коррекция социально-экономического положения стран в условиях пандемии актуализирует необходимость модернизации систем медицинского страхования с учетом их особенностей, допущенных ошибок, ставших явными в кризисный период и проблемы охвата услугой населения.
Особенно уязвимой сферой в условиях пандемии оказалась система здравоохранения, а также ее подсистема — медицинское страхование [7, с. 166].
Медицинское страхование — это подсистема сферы здравоохранения, финансируемая за счет страховых фондов. В свою очередь, конкретной целью создания страховых фондов является реализация медицинской помощи в рамках определенной страховой программы. Страховые фонды имеют один из двух статусов: государственный или частный.
Страховая модель системы здравоохранения свойственна развитым странам, к которым относятся Россия и США. Хотя идейное представление о подсистеме одинаково, но существует ряд особенностей, например подход к ее формированию в рамках государственного регулирования, что непременно сказывается на качестве оказываемой помощи.
Сравним эти две страны, описав особенности государственного регулирования в сфере медицинского страхования.
Предшественником системы здравоохранения в России была система здравоохранения СССР, как первая универсальная система подобного рода в мире. Суть советской медицины заключалась в обеспечении каждого гражданина гарантированным доступом к медицинской помощи на безвозмездной основе. Т. е., абсолютно любой человек, резидент союзных государств, мог получить бесплатную медицинскую помощь на любой из территорий союза. Данное право закреплялось в конституции.
Основой государственного регулирования медицинского страхования в современной России, также является конституция как гарант права на бесплатную медицинскую помощь [3, Ст. 41]. Американская конституция не предоставляет такого права своим гражданам, соответственно, бесплатной медицины в США нет.
Под термином «бесплатная» следует подразумевать доступность медицинских услуг, а не условия их оказания. Так, в профессиональном языке здравоохранения существует термин «универсальная система обеспечения медицинской помощью» (англ. «universal health coverage»), под которой понимается список услуг, относящихся к обязательным, т. е. доступным любому гражданину. Именно эта универсальная система является базой современной системы здравоохранения в России, основанной на подсистеме медицинского страхования, где первоисточником является государственное регулирование.
В США приоритетным является частный страховой сектор, заменяющий или дополняющий социальные программы государства. Отличительная особенность — отсутствие подконтрольности на государственном уровне, передача контроля штатам, как административным единицам. Таким образом, каждый штат имеет право самостоятельно регулировать деятельность страховых компаний, в том числе и в сфере медицинского страхования. Но, обязательным условием надштатного контроля является тот факт, что штат обязан обеспечить доступность медицинских страховых услуг для всех категорий граждан, вне зависимости от пола, социального положения, вероисповедания и т. д.
Традиционно в США выделяют три основных вида страхования: государственное; добровольное или частное; программы страхования, осуществляемые работодателями.
Итак, первой особенностью в системах медицинского страхования становится модель контроля за исполнением условий медицинского страхования и охват населения. В США государство не имеет контроля над страховыми фондами, но обязывает штаты, как территориальные структуры, следить за обеспечением граждан медицинскими услугами. В России медицинское страхование — это государственная гарантия, вне условий вовлеченности в трудовую деятельность или присущности к незащищенным слоям населения.
Страховая медицина США является эталонной формой института страхования. В стране действует множество страховых программ: частных и государственных.
К государственным относят социальные программы, касающиеся незащищенных слоев населения, например, бесплатно получить страховку могут 3 категории граждан: пенсионеры (люди старше 65 лет), инвалиды и безработные.
Наиболее известные страховые государственные программы США: «MediCare» и «MedicAid» [5] .
«MediCare» («Медикэр») — это государственная программа обеспечения медицинской помощью лиц старше 65 лет.
«MedicAid» («Медикейд») — государственная программа, предоставляющая медицинскую страховку малообеспеченным гражданам, беременным и людям, чей доход не превышает определенный минимум.
Государственные страховые программы обеспечивают полное покрытие медицинских трат.
Во всех остальных случаях, медицинское страхование в США — обязанность самого человека. Иногда полностью или частично медицинскую страховку оплачивает работодатель на условиях корпоративной программы страхования [4, с. 128].
Согласно закону «Affordable Care Act» («Закон о доступном медицинском обслуживании»), медицинское страхование носит обязательный характер, следовательно, незастрахованный житель США обязан выплатить штраф в размер 2,5 % от годового заработка.
Сбор финансовых средств и расходов в США на медицинское обеспечение контролируется частными страховыми компаниями, что способствует возникновению проблем по обеспечению отдельных слоев населения медицинским обслуживанием (например, отказ в помощи людям с ВИЧ-инфекцией или рядом тяжелых хронических заболеваний).
В России также существуют разные виды медицинского страхования государственного и частного формата.
Основным государственным органом медицинского страхования является Фонд обязательного медицинского страхования ( ФОМС ). Выполняемая им функция — платить медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь. Осуществление контроля за достоверностью страховых случаев возложено на посредников — страховые медицинские организации (СМО), которые выступают посредниками между гражданами и фондом ОМС. В задачи СМО входит: выдача полисов ОМС, формирование реестров страховых случаев и их отправка в ФОМС, получение денег от ФОМС за страховые случаи и перечисление их медицинским организациям, выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в результате чего деньги удерживаются. Полис ОМС — это гарантия получения бесплатных, прописанных медицинских услуг.
Помимо обязательного медицинского страхования в России есть программы добровольного медицинского страхования (ДМС). Эти программы схожи по своей сути с американскими частными программами. Основными компаниями, предоставляющими услугу, являются: Альфастрахование, СОГАЗ, Ингосстрах, РЕСО, ВТБ-Страхование, Росгосстрах и прочее.
Принципы существования такого рода страховых организаций — это формирование страховых фондов из денег работодателей и работников, а при наступлении страхового случая застрахованный самостоятельно согласовывает условия оказания медицинской помощи со страховой компанией. В основном это рисковое или накопительное страхование жизни, поддержка страховой компанией при спорной ситуации с лечебным учреждением.
Добровольное медицинское страхования — это услуга, которую человек оформляет по своей инициативе, заплатив за это определенную денежную сумму, являясь коммерческим видом страхования [2, с. 29]
Отличительной особенностью ДМС от ФОМС является более широкий перечень услуг и доступ к частным медицинским организациям.
Помимо этих двух видов страхования, существует и депозитное корпоративное медицинское обслуживание, как альтернатива корпоративному ДМС. Среди ее особенностей — примерно 40 % экономия средств на договоре, возможность использования депозитных средств на любые, требующиеся в данный момент медицинские услуги (в том числе не входящие в базовый пакет ДМС).
Следовательно, второй важной особенностью в медицинском страховании двух стран является степень государственного влияния на регулирование условий медицинской страховки. В США на законодательном уровне такого рода страховка обязательна, но госорганы не в силах повлиять на страховые компании с целью обеспечения населения медицинскими услугами, например, специфичных больных. В России медицинское страхование также носит обязательный характер, но на государственном уровне каждый человек, не воспользовавшийся добровольными программами по страхованию, включается в фонд ОМС, который гарантирует получение основной медицинской помощи на безвозмездной основе.
Далее систему медицинского страхования рассмотрим с точки зрения источников финансирования.
В США источниками являются: для государственного социального фонда — госбюджет, для частного сектора — добровольные взносы участников, для корпоративного — взносы работодателя.
В основном медицинская страховка предоставляется человеку от его места работы, часть страховки оплачивается работодателем, а часть сотрудником компании за счет страховых взносов [7, с. 167].
В России: для ФОМС — взносы работодателя и субсидии государства, для частных фондов — добровольные взносы его участников или работодателей.
Программы страхования ДМС подразделяются на несколько видов: индивидуальные и корпоративные (для юридических лиц, как форма коллективного страхования). Размер страховых взносов напрямую зависит от вида страховой программы, например, при индивидуальном страховании, страхователем является непосредственно гражданин, который подписывает договор со страховой компанией самостоятельно, а при корпоративном страховании, организация или предприятие выступают в роли страхователя, действуя от лица всех работников, именно организация подписывает договор о страховании всех сотрудников [7, с. 166].
Таким образом, второй важной особенностью медицинского страхования является основа бюджетирования: в России — большая часть от государства, в США — в большей степени, частные фонды и корпоративные программы.
Рассмотрим базовый пакет медицинских страховых услуг, предлагаемый каждой из рассматриваемых нами стран в виде государственной программы.
В США комплекс мер, направленный на выздоровление пациента, осуществляется на высшем уровне с применением современного оборудования и формируется на основе предоставляемой системой медстрахования, но застрахованное лицо может обращаться только к определенным врачам, в рамках условий страховки [6, с. 66–67].
« Medicaid » для людей с низким уровнем финансового обеспечения (многодетные семьи, беременные и инвалиды).
Базовый пакет медицинских услуг по данной страховке предполагает:
— Консультации врачей, в том числе и зубного доктора;
— Лечение в стационаре;
— Вакцинация;
— Приобретение лекарств по рецепту от врача;
— Превентивная помощь для детей;
— Долговременный сестринский уход при тяжелых формах болезни.
« Medicare » для граждан в возрасте от 65 лет и больных и немощных со статусом «льготник».
Структура программы включает в себя оплату медицинских услуг, согласно активной части, которых существует 4 вида:
— часть «A» — страхование по больничному листу;
— часть «B» — визит к специалистам и амбулаторное лечение;
— часть «C» — формирование специализированных планов страхования;
— часть «D» — покрывает расход на покупку лекарств.
Также, за счет средств этой программы, применительно к любой из ее частей, после проведенной операции по пересадке органов в течение 1 года полностью оплачиваются иммунодепрессанты.
Работающее население моложе 65 лет практически полностью лишено правительственных субсидий, за исключением лиц, застрахованных по государственным программам [8, с. 19]. К таким программам, в которые могут быть включены лица моложе 65 лет и члены их семей, относят « SCHIP » и « COBRA » [5].
« SCHIP » — страхование здоровья детей из семьи, где доход выше минимального, что означает невозможность стать участником указанных выше программ, но не достигает уровня самостоятельного обеспечения семьи платным лечением.
Согласно критериям, установленным центром «Medicare» и службой «Medicaid», каждый штат занимается обеспечением программ «SCHIP» и « COBRA » отдельно. Государство в данном случае выступает источником софинансирования.
Основной перечень услуг включает в себя:
— медосмотр;
— иммунизацию;
— стационарное лечение;
— осмотр и лечение у стоматолога;
— прием и обработку анализов;
— проведение лучевой диагностики.
Система « COBRA » — государственная программа для потерявших работу. Здесь вариант страхования зависит от уже имеющихся заболеваний
Если у гражданина уже есть выявленная серьезная проблема со здоровьем, например, диабет или рак (стадия не имеет значения), перелом с серьезными осложнениями, инсульт и т. д., то на этот случай государством разработан федеральный план « PCIP », как экстренная мера для населения с «высокими рисками».
Согласно акту «О доступности медицинской помощи и гарантий защищенности пациента» больному предоставляется защита, с помощью которой открывается доступ к медстрахованию, не зависимо от характера, стадийности заболевания и текущего состояния пациента.
В России такие граждане остаются незащищенными.
В базовый пакет по государственным программам не входят стоматологические (кроме «SCHIP») и офтальмологические расходы. Их граждане оплачивают отдельно в рамках разовых посещений или в виде дополнительной страховки.
Госпрограмма в России одна — ФОМС , которая включает в себя базовый пакет оказания медицинских услуг в виде следующего перечня.
Первичная медико-санитарная помощь в виде первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной помощи. Это: диагностика, лечение заболеваний и состояний, медицинская реабилитация, наблюдение за течением беременности, профилактика, санитарно-гигиеническое просвещение, формирование ЗОЖ. К условиям получения услуги относят: амбулаторно или в виде дневного стационара; планового и неотложного характера.
Скорая медицинская помощь, как экстренная или неотложная форма оказания медпомощи по причине заболеваний, несчастных случаев и травм, требующих срочного врачебного вмешательства. Условия оказания: в амбулатории или стационаре; вне медицинской организации.
Специализированная медицинская помощь — это профилактика, диагностика и лечение заболеваний и состояний (в т. ч. период беременности, родов и послеродовой период), требующих применения сложных медицинских технологий и специальных методов. Условия оказания: стационар или дневной стационар.
Высокотехнологичная медицинская помощь — специализированная медпомощь на основе новых сложных, уникальных методов лечения (например, информационные технологии, клеточные технологии, методы генной инженерии, роботизированная техника) на основе квоты. Условия оказания: амбулаторно и стационарно.
Паллиативная медицинская помощь в виде первичной доврачебной, врачебной и специализированной помощи неизлечимым больным. Условия оказания: амбулаторно, на дому и стационарно.
Медицинская реабилитация в виде предупреждения, диагностирования на ранних стадиях, полного или частичного восстановления нарушенных функций органа или системы органов и/или их компенсаторное восстановление, коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем. Условия оказания: стационарно. [1].
Так, третьей особенностью государственного регулирования сектора медицинского страхования в двух рассматриваемых нами странах лидером становится Россия, где спектр оказываемых услуг довольно широк. Акцент внимания направлен на диагностические процедуры. В США диагностические мероприятия в структуру госпрограмм практически не входят, за исключением детского страхования.
Рассмотрев три основных аспекта государственного регулирования медицинского страхования в России и США: степень госконтроля, источники формирования бюджета и базовый пакет медицинских услуг, гарантированный государством. Так, определили следующие особенности: государственная модель контроля в России и частные фонды в США, что влечет за собой вторую особенность госрегулирования сектора медицины — бюджетирование: в России госсубсидии и взносы от работодателя, в США — частные фонды и частные взносы; но, наиболее значим третий критерий, формирующий список услуг, гарантированный к получению гражданами: в России обширный перечень, в США узконаправленный, охватывающий особенности физиологии и уровень здоровья целевой аудитории. Кардинальный характер различий двух систем медицинского страхования, основанных на одной идее, обусловлен историей развития медицинского страхования как института и общественно-политическим устройством стран.
Литература:
- Базовая программа обязательного медицинского страхования URL: https://sudact.ru/law/postanovlenie-pravitelstva-rf-ot-28122020-n-2299/programma-gosudarstvennykh-garantii-besplatnogo-okazaniia/iv/ (дата обращения: 28.04.2022).
- Брыксина Н. В., Леонтьев И. Л. Анализ финансовых результатов деятельности медицинских страховщиков в системе обязательного медицинского страхования // Вестник Алтайской академии экономики и права. -2018. -№ 7. -С. 27–33.
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020) URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/ (дата обращения: 28.04.2022).
- Любимов Б. А. Социальное страхование в прошлом и настоящем. М.: Вопросы труда, 1925. С. 128.
- Медицинские страховки в США URL: https://usa.e-migration.ru/medicina-strahovki-v-ssha/medicinskie-straxovki-v-ssha.html (дата обращения: 28.04.2022).
- Найговзина Н. Б. Пути развития обязательного медицинского страхования в сфере лекарственного обеспечения населения // Экономика здравоохранения. 1996. N 6–7. С. 66–67.
- Трифонова М. А. Сравнительный анализ медицинского страхования в России и США // Инновации и инвестиции. 2020. № 5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnyy-analiz-meditsinskogo-strahovaniya-v-rossii-i-ssha (дата обращения: 28.04.2022). С. 166
- Шейман И. М. Страхование за рубежом (как это делается «у них») // Медицинское страхование. 1992. N 2. С. 18–21.
