В сердечно-сосудистой системе новорожденного ребенка в первые дни жизни происходят значительные перестройки и адаптация к новой среде. Гемодинамика при этом также имеет свои особенности, связанные с морфологической организацией миокарда.
В ходе исследования, в период с 01.09.2019 по 30.04.2020, на базе педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных детей, было проведено мониторирование 100 пациентов в возрасте до 1 месяца жизни, поступивших на курс нейрореабилитации либо для лечения инфекционной патологии. Был проведен скрининг состояния внутрисердечной гемодинамики преимущественно с помощью методов ЭКГ, ЭХО КГ, физикальных методов исследования. Полученные данные были проанализированы совместно с информацией о морфометрическом и морфофункциональном устройстве миокарда.
Миокард представляет собой сложноорганизованную структуру, состоящую из кардиомиоцитов, выполняющих основную сократительную функцию и преобладающих в объемном соотношении, и элементов соединительной ткани, преобладающих в количественном соотношении.
При изучении межклеточного вещества интерстиция миокарда выделяется основное вещество, а также волоконный компонент, представленный структурами коллагенового и эластического типов. Данные волокна образуют своеобразный каркас, который изменяет свою форму во время сердечного цикла, связывая в одно целое все компоненты и выполняя основную механическую функцию. Коллагеновые волокна в свою очередь существуют в нескольких видах в стабильном соотношении, что и является одной из характеристик межклеточного вещества. Выделяют коллаген 1 типа в количестве около 80 %, входящий в состав толстых волокон и обеспечивающий в основном прочность миокарда. Длина и степень извитости волокон изменяется в соответствии с сердечным циклом. При увеличении кровенаполнения камер сердца структурные элементы выполняют функцию сохранения целостности саркомеров кардиомиоцитов и защиты их от повреждений. Т. е. при увеличении диастолического давления камер сердца степень извитости волокон пропорционально уменьшается, однако кардиомиоциты не повреждаются. Также в количестве около 11 % присутствует коллаген 3 типа, который также имеет второе название «эмбриональный». Этот тип волокон характерен для быстрорастущих либо часто обновляемых тканей. Наибольшее количество коллагена данного типа встречается у зародышей в возрасте 39–41 суток, что соответствует периоду наиболее интенсивного роста и закладки основных органов и тканей, впоследствии его количество пропорционально уменьшается. Коллаген 3 типа легко метаболизируется до коллагена 1 типа с помощью трипсина, обеспечивая перестройку и «созревание» тканей.
Возникающие в организме генные мутации часто ведут к нарушению или утрате функции коллагена. Это может быть в результате нарушения аминокислотной последовательности фрагментов, кодирующих коллаген, следовательно, изменяется форма молекулы коллагена или возникают ошибки модификации. В некоторых случаях функционально важные области не затронуты и молекула выполняет свои функции, однако, как правило, комплексы с мутантными последовательностями не стабильны и быстро разрушаются. Характерным проявлением данных нарушений становятся пороки сердечных клапанов и нарушения ритма сердца, существенно изменяющие гемодинамику.
Результаты и обсуждение
При проведении физикального исследования выявлено наличие относительно локализованного систолического шума у 80 пациентов (80 %) преимущественно на верхушке сердца и по левому краю грудины. Частота сердечных сокращений составила от 136 до 167 ударов в минуту. Нарушение сердечного ритма и проводимости отмечено у 72 пациентов (72 %). Из них 38 пациентов (53 %) были рождены в гестационном возрасте менее 38 недель и еще 21 пациент (30 %) в гестационном возрасте менее 33 недель. У 2 пациентов (2 %), оба с гестационным возрастом менее 38 недель, наблюдалась AV- блокада 1 степени совместно с брадиаритмией. Также у 2 пациентов (2 %) блокада правой ножки пучка Гиса. В данном случае невозможно исключить влияние гипоксии недоношенных новорожденных на электролитные сдвиги и, как следствие, нарушение процессов деполяризации и реполяризации. 8 пациентов (8 %) имели миграцию водителя ритма по предсердиям, при этом все они относились к группе недоношенных новорожденных, родившихся в состоянии гипоксии, с признаками внутриутробной гипотрофии, перинатального поражения ЦНС и выставленным риском реализации внутриутробной инфекции.
У всех новорожденных, родившихся в сроке гестации 35 недель и ниже, отмечено снижение вольтажа комплекса QRS на ЭКГ, что свидетельствует о низкой электрической активности миокарда. У пациентов, родившихся доношенными, либо при проведении исследования в срок после рождения, который необходим до достижения 40 недель внутриутробного развития, вольтаж комплекса имеет тенденцию к нарастанию либо соответствует норме.
При проведении ЭХО КГ у 42 пациентов (42 %) обнаружено функционирующее овальное окно. Из них 39 (93 %) относятся к группе недоношенных новорожденных, независимо от срока гестации. У 4 пациентов (4 %) обнаружен дефект межжелудочковой перегородки, 7 пациентов (7 %) имели малые аномалии развития сердечной мышцы, при этом гемодинамически значимых нарушений выявлено не было. Два пациента (2 %), проходящих курс нейрореабилитации, имеющих в анамнезе подтвержденные генетические заболевания (синдром Дауна, синдром Нунан), имели признаки легочной гипертензии и перегрузки малого круга кровообращения в результате значимого шунтирования крови через фетальные коммуникации.
Тип гемодинамики у 36 пациентов (36 %) преимущественно гипокинетический. Пациенты относятся к группе новорожденных, родившихся в срок гестации менее 38 недель либо с низкой массой тела. Наблюдалось снижение частоты сердечных сокращений, ударного объема и неспецифические транзиторные изменения миокарда без существенного нарушения общей функции миокарда.
Глобальная функция миокарда сохранна у всех пациентов. Особенности показателей обусловлены функциональной незрелостью систем организма. Так как уровень обмена коллагена и степень замещения эмбрионального коллагена 3 типом увеличивается пропорционально возрасту и нарастанию антропометрических параметров, данные особенности объясняются более низкими показателями обмена коллагена у новорожденных с малым сроком гестации. Также считается, что состояние гипоксии является стимулятором адаптивной структурной перестройки соединительной ткани новорождённого, обратно коррелируя с первоначальным его весом. Таким образом, изменение содержания и соотношения типов коллагенового белка в организме является приспособительной реакцией для повышения резистентности к действию гипоксии у новорожденных с малым сроком гестации или низкой массой тела, и не приводит к гемодинамически значимым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы.
Литература:
- Franzke CW, Bruckner P, Bruckner-Tuderman L. Collagenous transmembrane proteins: recent insights into biology and pathology. J Biol Chem. 2005 Feb 11; 280(6):4005–8.
- Афанасьев Ю. И. Юрина.В.В., Алешин В. В. и др. Гистология. М., 1989.- с. 598.
- Никитин В. Н., Пэрский С. Э., Утевская Л. А. Возрастная и эволюционная биохимия коллагеновых структур. -Киев: Наукова думка, 1977. -279с
- Шараев П.Н, Вольхина И. В. Наумова Н. Г. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани: Метод. рекомендации. Ижевск, 1990. -14с.
