Совершенствование индикаторов по оценке перинатальной службы при помощи экспертного анализа

Целью регионализации является улучшение качества и доступности перинатальной помощи за счет рационального использования возможностей существующей системы родовспоможения [1–3]. Контент анализ текущих нормативно-правовых актов по перинатальной службе в Республике Казахстан выявил, что они нуждаются в пересмотре с учетом регионализации специализированной помощи для женщин и новорожденных. При этом используемые индикаторы результата должны быть инструментом системы управления качеством, обеспечивающими непрерывное и целенаправленное улучшение исходов здоровья новорожденных [4–7].

При проведении исследования в учреждении 3 (высшего) уровня на примере Перинатального центра в Павлодарской области доказана обоснованность регионализации перинатальной помощи.

Важным индикатором результативности 3 уровня регионализации на примере Павлодарской области является снижение младенческой смертности до 7,6‰, что ниже республиканского значения (8,6‰) в 2016 году.

При сравнительном анализе медицинской деятельности Перинатального Центра при помощи 22 индикаторов качества выявлена положительная динамика в их целевых показателях. Так, показатель рождения недоношенных детей в категории до 1500 возрос с 79 % до 85,8 %; доля женщин с преждевременными родами, родоразрешенных на 3 уровне от общего числа женщин с преждевременными родами по Павлодарской области варьирует от 75,2 % до 80,6 %; выживаемость в категории новорожденных до 1500 гр увеличилась от 74,4 % до 83,1 % за 2014–2016 гг. соответственно. Общая выживаемость новорожденных за 2014–2016 гг находится в доверительном интервале 99,16–99,5 %, т. е. данный индикатор находится на одинаково высоком уровне за рассматриваемые годы.

Показатели перинатальной службы Перинатального Центра как младенческая смертность, общая выживаемость новорожденных, отсутствие материнской смертности, удельный вес преждевременных родов находятся в пределах целевых значений в сравнении с аналогичными показателями по Республике Казахстан.

При проведении медико-социологического исследования среди врачебного персонала о приоритетности свойств, характеризующих индикаторы качества перинатальной помощи преобладающее большинство респондентов высоко отметило 3 свойства, которыми должен обладать индикатор: практичность (98 %), прозрачность (90,2 %) и достижимые целевые пороги (90,2 %).

Врачи определяют ведущими факторами, обеспечивающими предоставление качественной медицинской помощи, полную укомплектованность (4,9 балла из 5-ти баллов), удовлетворительное материально-техническое оснащение медицинской организации (4,8 балла из 5-ти баллов) и высокую квалификацию врача (4,8 балла из 5-ти баллов). Ведущими факторами, непосредственно влияющими на целостную оценку пациентами качества медицинской помощи, являются высокая квалификация врача -4,6 балла и качество взаимоотношений между врачом и пациентом или соблюдение этических норм -4,6 балла.

Противоположные суждения в оценках врачебного персонала и пациентов при опросе отмечены по таким показателям как строгое выполнение рекомендаций: врачи -4,6 балла, пациенты -4,1 балла и соблюдение этики и деонтологии: врачи -4,1 балла, пациенты -4,6 балла. Вышеуказанные результаты анкетирования могут свидетельствовать о том, что пути достижения качественной медицинской помощи у врачей и пациентов имеют различия в источниках. Но вместе с тем, пациенты и врачебный состав едины во мнении, что высокая квалификация врача является залогом качественной медицинской помощи.

В нашем исследовании была поставлена практическая задача по разработке научно-обоснованных рекомендаций по улучшению оказания перинатальной помощи на примере Павлодарской области.

В результате проведения аналитических, ретроспективных, медико-социологических, статистических и экспертных методов исследования за период 2014–2016 годы были разработаны и предложены весомые индикаторы оценки качества перинатальной помощи для применения их в рутинной практической деятельности в системе родовспоможения.

Для решения поставленной задачи по разработке и предложению научно-обоснованных рекомендаций по улучшению оказания перинатальной помощи нами был применен метод экспертных оценок путем ранжирования критериев. Была создана экспертная группа высококвалифицированных специалистов в области акушерства и перинатологии. В состав группы вошли 6 специалистов, из них 3 врача акушера-гинеколога, 2 неонатолога и 1 анестезиолог-реаниматолог в области родовспоможения.

Экспертный подход позволяет решать необходимые задачи и является аналитическим способом, позволяющим выбрать лучший вариант решения среди имеющихся. Использовался индивидуальный вид оценки путем ответа каждого эксперта на предложенную анкету.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 22.

Результаты

Перед экспертами была поставлена конкретная цель — оценить по приоритетности индикаторы качества, которые позволят улучшить оказание перинатальной помощи с учетом 3 уровня регионализации, предложенные врачебным персоналом при проведении медико-социологического исследования.

В таблице 1 представлен I этап исследования — подведение итогового свода ранжирования с проведением статистического расчета, где Э1-Э6 –условное обозначение экспертов, К1-К9 — непосредственно сами индикаторы качества.

Таблица 1

Итоговый свод ранжирования

При этом К1 –перинатальная смертность, К2 –мертворождаемость, К3 — случаи преждевременных родов в сроке 22–27 недель беременности, К4 — удельный вес выживаемости новорожденных до 1500 грамм, К5 — удельный вес принятых родов по уровням регионализации I-II-III, К6 — доля детей, с экстремально низкой массой тела, родившихся в стационарах третьего уровня, К7 — наличие случаев необоснованного отклонения лечебно- диагностических мероприятий от стандартов в области здравоохранения, К8 — уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, К9 — общая выживаемость.

Для дальнейшего расчета ранжирования критериев выясняем, существует ли степень согласованности экспертов. Для этого вычисляется коэффициент конкордации по формуле 1, который в данном случае равен 0,3 –степень согласованности мнений экспертов положительная.

где S — сумма квадратов отклонений суммы рангов каждого объекта экспертизы от среднего арифметического рангов; п — число экспертов; m — число объектов экспертизы. В зависимости от степени согласованности мнений экспертов коэффициент конкордации может принимать значения от 0 (при отсутствии согласованности) до 1 (при полном единодушии).

II этап исследования заключается в вычислении g -весового фактора с последующим присвоением рангового уровня среди 9 критериев. В таблице 2 весовые факторы критериев распределились от 0,07 до 0,15.

Таблица 2

Матрица преобразования рангов

Таким образом, по согласованному решению экспертной комиссии 9 критериев распределились от 1 до 6 рангов, при этом первые 3 ранжированных места определены между К3 –К4 –К9 и К1.

Результаты проведенного исследования с использованием метода ранжирования научно-обоснованы и применимы для практической деятельности в перинатальной службе.

Резюмируя, следует отметить, что по мнению экспертов, важными критериями, позволяющими оценивать качество перинатальной службы на 3 уровне являются выживаемость новорожденных с экстремальной и низкой массой тела при рождении, удельный вес преждевременных родов в сроке 22–27 недель беременности и общая выживаемость новорожденных.

Литература:

1. Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants. JAMA. 2010 Sep;304(9):992;.
2. Rashidian A, Omidvari AH, Vali Y, Mortaz S, Yousefi-Nooraie R, Jafari M, et al. The effectiveness of regionalization of perinatal care services — a systematic review. Public Health. 2014;128(10):872–85.
3. Байбарина Е. Н., Сорокина З. Х., Ермолаева Е. И., Киригок Е. В. Совершенствование системы оказания помощи новорождённым на территориальном уровне // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Материалы V съезда РАСПМ. — М., 2005. — С. 30–31.
4. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 26 декабря 2016 года № 1104 Об утверждении Стратегического плана Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан на 2017–2021 годы.
5. Дорожная карта по повышению эффективности работы и внедрению интегрированной модели службы родовспоможения и детства в РК на 2016–2019 годы, утверждена Министром МЗиСР от 9 февраля 2016 г.
6. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июня 2016 года № 568 О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 27 марта 2015 года № 173 «Об утверждении Правил организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг».
7. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 мая 2010 года № 325 «Об утверждении Инструкции по совершенствованию регионализации перинатальной помощи в Республике Казахстан».