Возрастное снижение продукции тестостерона начинается у мужчин при достижении ими отметки в 30 лет. Множество исследований подтверждают ежегодное снижение продукции тестостерона на 0,7–1,2 % в год. Так, согласно Балтиморскому исследованию старения (Baltimore Aging Study) у 20 % мужчин старше 60 лет, 30 % старше 70 лет и 50 % старше 80 лет определяется низкий уровень тестостерона, причем снижение происходит как за счет свободной фракции тестостерона (0,7–1,1 %), так и за счет общего (1,2–1,4 %). В литературе следующий с изменением лабораторных показателей клинический симптомокомплекс получил название андропаузы.
Этот термин был введен как аналог «климакса», однако в полной мере не является аналогией ему, так как в организме мужчины с возрастом происходит постепенное угасание как гормональных, так и половых функций без полной их утраты.
Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) представляет собой связанный со старением клинико-биохимический синдром, проявляющийся типичными симптомами недостаточности тестостерона и связанными с ним нарушениями в функционировании органов и систем.
ВАД существенно влияет на качество жизни мужчины. Дефицит андрогенов и связанные со старением изменения в продукции других гормонов (в том числе ДГЭА и ДГЭА-сульфата надпочечников) приводит к повышению утомляемости, снижению работоспособности, адаптивности, к нарушению когнитивных функций, формированию тревожно-депрессивного фона настроения и его лабильности, нарушению сна, интенсивному снижению либидо.
Помимо вышеперечисленного, изменяется функция не только центральной нервной системы, но и других систем органов. Возникают изменения со стороны мышечной ткани, проявляющиеся снижением ее массы (саркопения), что вызывает снижение толерантности к физическим нагрузкам и субъективным ощущением приобретенной слабости у пациентов по сравнению с «золотой порой юности». Саркопения приводит к невозможности осуществлять самообслуживание и делает человека зависимым от посторонней помощи. Однако, саропения не является прямым следствием снижения продукции тестостерона, дефицит анаболического действия гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 и низкая физическая активность также вносят свой вклад.
Несмотря на уменьшение тощей массы тела за счет снижения процента мышечной массы, наблюдается постепенное увеличение ее за счет жировой ткани, преимущественно в абдоминальной области, находящееся в прямой корреляции с падением уровня тестостерона. Также изменения во внешнем виде будут проявляться снижением вторичного оволосения, гипергидрозом, дряблостью и сухостью кожи, гинекомастией. Помимо этого, пациент может испытывать неожиданные для него и смущающие из-за ассоциаций с климактерическим периодом «горячие приливы», связанные с нарушением в функционировании вегетативной нервной системы.
Следующим важным следствием ВАД является возникновение остеопении, приводящее к повышенному риску переломов, в частности перелома шейки бедра, что резко снижает качество жизни и без должного оперативного лечения может быстро привести к летальному исходу.
Ощущение общей слабости усугубляется снижением эритропоэза, закономерно происходящее с возрастом и приводящее к уменьшению транспорта кислорода к тканям.
Итак, исходя из написанного выше, пациент с ВАД ощущает снижение своей «мужественности» даже на уровне внешнего вида и физической силы. Проблема усугубляется возникновением сопутствующей эректильной дисфункции, снижением либидо и уменьшением половых констактов (мужчины в возрасте 30–40 лет имеют половые контакты в среднем 2–3 раза в неделю, к 60 годам — не более 2 раз в месяц). Однако про эректильную дисфункцию также нельзя сказать, что она обусловлена исключительно ВАД, имеет весомую роль и коморбидное состояние пациента.
Заместительная терапия препаратами тестостерона позволяет эффективно устранять симптомы возрастного андрогенного дефицита (показано всем мужчинам при уровне тестостерона < 12,1 нмоль/л). Целью терапии является достижение и сохранение уровня тестостеорна на нижней границе нормы относительно синтезируемого в яичках здорового мужчины — 5 мг, а также устранение симптоматики ВАД и предупреждение его последствий.
Пероральные формы тестостерона не являются предпочтительными, так как этот гормон в системном кровотоке имеет малый период полураспада и активно инактивируется печенью, что вынуждает назначать большие дозы препарата. Приоритетным является назначение парентеральных форм.
Для заместительной терапии наиболее эффективной и безопасной можно считать трансдермальную форму — 1 % гель тестостерона, который наносят местно на кожу живота и плеч в дозе 5–10мг/день. После местного нанесения уже в первый день лечения достигается физиологический уровень тестостерона в крови.
При применении терапии тестостероном в форме 1 % геля у пациентов с ВАД отмечается повышение либидо, улучшение настроения, снижение процента жировой и прирост мышечной массы, нормальному функционированию костной ткани с ликвидацией остеопении. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании выявлено, что добавление 1 % геля тестостерона к проводимой терапии антидепрессантами способствовало существенно большему уменьшению баллов по Шкале депрессии Гамильтона и Шкале общего клинического впечатления (Clinical Global Impression scale), чем добавление плацебо у пациентов с плохо поддающейся терапии депрессией.
Как и к любой лекарственной терапии, к заместительной терапии тестостероном имеются противопоказания.
Проивопоказаниями являются:
– Рак простаты или подозрение на рак простаты (Перед началом лечения у всех мужчин старше 45 лет необходимо определение простатспецифического антигена (ПСА) и проведение пальцевого ректального исследования или ультразвукового исследования предстательной железы.)
– Рак молочной железы или подозрение на рак молочной железы (Андрогены ароматизуются в эстрогены, и при наличии эстрогеновых рецепторов в клетках опухоли применение андрогенов потенцирует рост карциномы.)
– Выраженная застойная сердечная недостаточность III–IV стадии по NYHA
– Эритроцитоз
– Эпилепсия
– Бронхиальная астма
– Выраженная инфравезикальная обструкция
– Индивидуальная непереносимость препаратов тестостерона
Несмотря на периодически появляющиеся публикации, не существует корреляции между терапией тестостероном и синдромом обструктивного апноэ во сне.
Литература:
- С. Ю. Калинченко, И. А. Тюзиков Практическая андрология, Москва, 2009 г.
- Saad F., Aversa A., Isidori A. M. et al. Onset of effects of testosterone treatment and timespan until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011;165(5):675–85. 31. Еuropean Association of Urology Guidelines 2014. Pp. 788–815.
