Актуальность. Гестозы продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Гестозы, осложняя исход беременности и родов, являются одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1,2,5]. По данным ВОЗ ежегодно полмиллиона женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами. Более 99 % случаев смерти матерей в мире приходится на страны Азии, где ежегодно умирает около 0,33 млн. женщин [3,6,7].
Повышенный интерес акушер — гинекологов и врачей смежных медицинских специальностей (терапевт, педиатр и др.) к проблеме гестозов объясняется увеличением случаев с более тяжелым клиническим течением, тенденцией роста материнской и младенческой смертности, связанной с данной патологией [4,9,11].
Проблема гестозов актуальна и для практического здравоохранения Узбекистана. Дело в том, что в период с 1973 по 2000 г. Частота заболеваемости гестозами в нашей республике увеличилась с 3–5 % до 4–7 %, т. е. более, чем в 1,5 раза [10.12]. Не случайно гестозы на IV съезде акушеров — гинекологов Узбекистана рассматривались как программный вопрос, а министерство здравоохранения нашей республики определило как одно из приоритетных научно-практических направлений [11,3,4]. Одной из причин материнской смертности первородящих 30 лет являются гестозы [12].
Раннее изложенное свидетельствует, что проблема гестозов приобрела социальную значимость, как наиболее частое и опасное осложнение гестации, занимают одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной смертности [2,4]. Снижение заболеваемости беременных гестозами входит в одну из первостепенных задач органов здравоохранения республики Узбекистан [11].
Согласно данным ВОЗ (Материалы I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности 1998 г.) частота гестозов колеблется во всем мире от 7 до 16 %, а как основная причина материнской смертности гестозы занимают III место. При этом ОПГ-гестозы составляют в странах СНГ — 24 %, в России — 26,3 %, а в Республике Узбекистан — 15,4 % [14,15,16,17].
В Узбекистане принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Перечисленные формы можно рассматривать и как стадии единого процесса, где водянка — начальная или легкая стадия, а эклампсия — конечная, или самая тяжелая стадия гестоза.
В последние годы в мире отмечается тенденция к увеличению частоты гестозов с быстрым прогрессированием процесса и развитием осложнений, порой несовместимых с жизнью.
До настоящего времени причина гестозов достоверно не установлена. Среди причин поздних гестозов, особенно тяжелых форм, ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии, аутоиммунным нарушениям, эндокринным заболеваниям, психологической дезадаптации женщины и другим. Следует иметь в виду, что полиэтиопатогенетическое развитие позднего гестоза, обусловливает необходимость анализа каждого конкретного случая для выработки оптимального лечения.
Вместе с тем вопросы патологической анатомии данного осложнения беременности остается недостаточно раскрытыми, а существующие точки зрения на этиологию и патогенез заболевания спорными. Кроме того, частота таких форм ОПГ-гестозов как сочетанные с экстагенитальными заболеваниями сопровождающихся ПОНРП, ОПН, ОППН, ДВС — синдромом, эклампсической энцефалопатией кровоизлиянием в головной мозг, в последние годы не имеет существенной тенденции к снижению, что обуславливает необходимость дальнейших исследований.
Сложность и многогранность проблемы гестозов, наличие региональных особенностей свидетельствует о том, что данная проблема выходит далеко за пределы акушерства и реаниматологии, диктуется необходимостью широкого привлечения ученых и практических врачей других медицинских специальностей, в том числе патологоанатомов для детального изучения различных аспектов этой проблемы.
Хотя проблема гестозов изучается с разных позиций, многие её аспекты остаются мало изученными. Среди них, на наш взгляд немаловажное значение имеет изучение частоты факторов риска и патологической анатомии ОПГ-гестозов.
Основной целью данной работы является изучение частоты факторов риска и патологической анатомии ОПГ-гестозов.
Материалы иметоды. Были изучены материалы аутопсии 393 беременных рожениц и родильниц за период с 2002 по 2005 гг. а Республиканском патологоанатомическом центре Министерства здравоохранения РУз. При этом 198 умерших женщин беременность осложнилась гестозом. Возраст составлял от 17 лет и до 45 лет. Число беременности у женщин с гестозом колебалось от 1 до 14. Летальные исходы у женщин с гестозами наблюдались в различные сроки беременности.
Результаты исследования. Проведенный нами ретроспективный анализ частоты гестозов, изучение факторов риска и паталогоанатомической анатомии ОПГ-гестозов позволил установить, что ОПГ-гестозы по данным вскрытия РПАЦ встречаются в 50,4 случаев, прэклампсия в 32 % случаев, эклампсия в 30,2 % случаев. Основными осложнениями ОПГ-гестозов явились: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (54,7 %), острая почечно-печеночная недостаточность (9,4 %), острая почечная недостаточность в виде кортикальных некрозов и некротического нефроза (8,8 %), ДВС — синдром (4,2 %).
ОПГ-гестозы развиваются преимущественно в возрасте 25–29 лет (27,6 %) и 20–24 года (26,6 %). Подобную зависимость можно объяснить тем, что это наиболее детородный возраст в Узбекистане, и в этом диапазоне находятся часто и много рожавшие.
Наиболее часто тяжелые формы этого осложнения беременности наблюдаются в возрасте до 20 лет и старше 35 лет. В зависимости от паритета беременности наиболее часто летальные исходы при ОПГ-гестозах наблюдались при первой (28,1 %) и второй (16,6 %) беременностях, что связано, по-видимому, с тем, что гестоз — это синдром дезадаптации, при котором организм женщин при первой беременности не способен адекватно реагировать на гестацию и адаптироваться к ней.
Частота смертельных исходов при ОПГ-гестозах, в зависимости от сроков беременности указана на рис.1.
Рис. 1.
Как видно из диаграммы, частота смертельных исходов при ОПГ-гестозах, в зависимости от сроков беременности наиболее часто отмечалось у женщин со сроком беременности 33–37 недель и 38–40 недель, то есть в третьем триместре беременности.
Результаты проведенного исследования позволили установить частое сочетание гестозов с экстрагенитальными заболеваниями (ЭГЗ). При этом сочетанные с соматическими заболеваниями формы гестозов характеризуются ранним началом, длительным, рецидивирующим, более тяжелым течение, сопровождаются большим числом разнообразных осложнений. К наиболее часто встречающимся ЭГЗ при ОПГ-гестозах относятся хроническая гипохромная анемия, хронические заболевание почек, эндокринопатии и другие. Особенно характерным для Узбекистана является хроническая гипохромная анемия. По данным аутопсии анемия наблюдалась у 46,1 % женщин (в основном в возрасте старше 30 лет). Другим частым и значительно утяжеляющим течением гестоза ЭГЗ являются хронические заболевания почек (23,3 %) в виде хронического гломерулонефрита (в 26 случаях) и хронического пиелонефрита (24 случая). Следует отметить, что заболевания почек в условиях стационара часто не диагностировались. Так, при жизни не было выявлено 69,2 % случаев хронического гломерулонефрита и 54,2 % случаев хронического пиелонефрита. Среди других ЭГЗ, являющихся фактором риска тяжелого течения гестозов, наблюдались эндокринопатии (15 %), ревматизма (7,2 %), гипертоническая болезнь (2,6 %) и врожденные пороки сердца (2,1 %).
Непосредственными причинами смерти, связанными с ОПГ-гестозом были: геморрагический шок (39,1 %), ОПН (26,5 %), эклампсия (14 %), в том числе геморрагический инфаркт головного мозга в 7,4 % и эклампсическая энцефалопатия в 6,6 %, острая печеночна-почечная недостаточность (13,9 %) и ДВС — синдром (6,6 %).
Преэклампсия среди всех видов гестозов наблюдалась в 36,9 % случаев, эклампсия в 25,2 % случаев среди всех материнских смертей, протекавших с гестозами. Осложнениями преклампсии были: ПОНРП в 67,2 % случаев, острая почечная недостаточность в 20,3 % случаев, ОППН в 12,5 % случаев. Эклампсия осложнилась: кровоизлиянием в головной мозг в 30,6: случаев, эклампсической энцефалопатией в 27,8 % случаев, ОППН в 22,2 % случаев, ПОНРП в 13,9 %, ОПН — в 5,6 % случаев.
Главными патологоанатомическими признаками преэклампсии являются отсутствие или слабость выраженности гестационных изменений в спиральных артериях матки, изменения в клубочках почек характерные для мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, в печени — нарушение кровообращения в виде кровоизлияний, фибриновых тромбов и жирового гепатоза с очагами жирового некроза. Для эклампсии характерны кровоизлияния и некрозы в паренхиматозных органах, обусловленные ДВС — синдромом.
В почках развиваются центролобулярные некрозы, окруженные лейкоцитарным валом, очаги перипортальных некрозов и геморрагии, тромбы из фибрина в синусоидах долек и капиллярах портальных трактов. Плазматическое пропитывание в ветвях почечных артерий. Гистологический в почках тромбы в капиллярах клубочков, приводящих и отводящих артериолах иногда сопровождались кортикальными некрозами почек.
Изменения в легких при эклампсии сопровождается синдромом острой дыхательной недостаточности. Обнаруживаются значительные дисциркуляторные расстройства в легочном микроциркуляторном русле вплоть до тромбоза.
В головном мозге обнаруживаются пятнистые и петихиальные кровоизлияния в коре, мелкие геморрагии в субкартикальных отделах белого вещества, множественные мелкие очаги ишемического размягчения и крупные кровоизлияния как в белом веществе, так и в базальных ганглиях. Структурной основной мозговой комы является кровоизлияние в головной мозг.
Выводы
В результате проведенного исследования установлено, что факторами риска возникновения и тяжелого течения гестозов являются: экстрагенитальные заболевания, ранний (до 20 лет) и поздний (старше 35 лет) возраст беременных, частые роды с короткими интервалами, социально-культурный уровень матерей. При патоморфологический исследованиях выявлено, что для преэклампсии характерны глубокие дистрофические и некробиотические изменения в органах, а при эклампсии наблюдали тяжелые некротические изменения, с развитием ДВС-синдрома.
Литература:
- Абдуллаходжаева М. С., Елецкая Н. В., Бабанов Б. Х. ОПГ-гестозы — как причина материнской смертности// Актуальные проблемы клинической патоморфологии. Сб. науч.трудов. — Санкт-Петербург — 2000.-С.38–45
- Абдуллаходжаева М. С., Елецкая Н. В., Бабанов Б. Х., Алланазаров Н. М. Гестозы и их осложнения в структуре материнской смертности.// Медицинский журнал Узбекистана.-2002.-№ 2.- С 27–29
- Асадов Д. А. Планирование семьи и материнская смертность.//Медицинский журнал Узбекистана.-1993.-№ 3.-С.63–66.
- Асадов Д. А.. Махмудова Ш. С., Курбанова М. Х. Пути снижения материнской смертности в Республике Узбекистан// Педиатрия. Махсус сон, 1999. — С. 13–15
- Аташова К. К. Исход беременности и родов у женщин с тяжелыми формами гестозов в условиях Каракалпакии// Вестник врача общей практики. — 1997. — № 1. С. — 56–58
