Эндометриоз остается актуальной нерешенной научной и клинической проблемой, к основным дискуссионным вопросам которой относятся следующие: всегда ли эндометриоз является болезнью; механизмы развития и классификация; генетические и иммунологические аспекты эндометриоза; наружный, внутренний эндометриоз и аденомиоз; эндометриоз и тазовые боли; эндометриоз и спаечный процесс; эндометриоз и бесплодие; диагностические критерии; традиционные и нетрадиционные подходы к диагностике и лечению.
Терминология и классификация:
Эндометриоз-распространенное гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) растут за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста. Так как в эндометриоидной ткани имеются рецепторы для гормонов, в ней происходят такие же изменения, как и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями.
Существует несколько классификаций эндометриоза.Наиболее распространенной является, предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг.,классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:
‒ стадия I (минимальные изменения) — 1–5 баллов;
‒ стадия II (незначительные изменения) — 6–15 баллов;
‒ стадия III (выраженные изменения) — 6–40 баллов;
‒ стадия IV (очень выраженные изменения) — более 40 баллов.
Также в клинической практике широко используют классификацию эндометриоза в зависимости от локализации. Подразделяют на генитальный и экстрагенитальный.
Генитальный эндометриоз может локализоваться в миометрии (аденомиоз), и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углубление, прямокишечно влагалищной перегородки, шейки матки, во влагалище и на промежности.
Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и толстой кишки, тонкой кишки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы, пах, ноги, лимфатические узлы, нервы и мозг)
Эпидемиология
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3 место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50 % женщин с сохраненной менструальной функцией. Эндометриоз приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни.
В настоящее время многие клиницисты свидетельствуют, что эндометриоидные поражения встречаются в любом возрасте независимо от этнической принадлежности и социально-экономическихусловий. Эпидемиологические исследования указывают, что у90–99 %больных эндометриоидные поражения выявляются в возрасте от 20 до 50 лет, причем наиболее часто в репродуктивном периоде.
Симптомы эндометриоза
Течение эндометриоза может быть разнообразным, в начале возникновения — бессимптомным, и вовремя выявить его наличие можно только при регулярных профосмотрах. Однако, существуют достоверные симптомы, указывающие на наличие эндометриоза.
Течение эндометриоза может быть разнообразным, в начале -протекает бессимптомно, и выявить его наличие можно только при регулярных профилактических осмотрах. Тем не менее, существуют значительные симптомы, свидетельствующие о наличии эндометриоза.
Тазовая боль.
Сопровождает эндометриоз у 16–24 % пациентов. Боль может иметь четкий локализованный или диффузный характер в области таза, которые обостряются перед менструацией или постоянно присутствуют. Часто тазовая боль вызвана воспалением, развивающимся в органах, пораженных эндометриозом.
Дисменорея — болезненные менструации.
Возникает у 40–60 % пациентов. Наиболее проявляется в первые три дня менструации. Дисменорея при эндометриозе часто связана с кровотечением в полость кисты и увеличения ее давления, с раздражением брюшины, кровотечения из очагов эндометриоза, спазм кровеносных сосудов матки.
Болезненный половой акт (диспареуния).
Боли при дефекации или мочеиспускании.
Дискомфорт и боль во время полового сношения особенно выражена при локализации очагов эндометриоза во влагалище, стенке ректовагинальной перегородки, в области крестцово-маточных связок, маточно-прямокишечном пространстве.
Меноррагия — обильные и продолжительные менструации.
Наблюдается у 2–16 % больных эндометриозом. Часто сопровождает аденомиоз и сопутствующие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.
Бесплодие.
Пациентов с эндометриозом составляет 25–40 %. Пока гинекология не может точно ответить на вопрос о механизме развития бесплодия при заболевании эндометриозом. Среди наиболее вероятных причин бесплодия называют изменения в яичниках и трубы вследствие эндометриоза, нарушением общего и местного иммунитета, что сопровождается нарушением овуляции. При эндометриозе следует говорить не об абсолютной невозможности беременности, а об ее малой вероятности. Эндометриоз снижает шансы выносить ребенка и может спровоцировать самопроизвольный выкидыш, поэтому беременность при эндометриозе должна быть под постоянным медицинским наблюдением. Вероятность наступления беременности после лечения эндометриоза колеблется от 15 до 56 % в первые 6–14 месяцев.
Диагностика
Для диагностики заболевания проводится гинекологическое обследование.
- Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом.
- Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии, позволяющий точно определить характер эндометриоза, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить состояние полости малого таза.
- Наиболее информативным методом исследования является магнитный резонанс, обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности магнитно-резонансного томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при этом заболевании. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96 %.
- Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Метод помогает уточнить расположение очага, динамику под влиянием терапии и др.
- Одним из самых точных методов диагностики заболевания в настоящее время считается лапароскопия (прокол брюшной стенки с целью введения специального аппарата — лапароскопа). При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96 %. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины очагов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
- Все большее значение приобретает определение в сыворотке крови различных опухолевых маркеров. Большинство из имеющихся в настоящее время являются определение маркеров СА-125, РЭА и СА 19–9, анализ которых проводится методом иммуноферментного анализа, а также определение РО-теста (универсальный диагностический тест на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19–9 и РЭА в среднем 8,3 и 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27.2, 29.5 градусов и 4,3 нг/мл, соответственно.
Лечение
Лечение эндометриоза в последние годы стало наиболее широко обсуждаемым аспектом проблемы. Бесспорное на сегодняшний день положение — невозможность ликвидации анатомического субстрата эндометриоза ни одним из эффектов, за исключением операции, в то время как другие процедуры предоставления ограниченного контингента больных снижение выраженности симптомов заболевания и восстановление функций различных звеньев репродуктивной системы. Однако хирургическое лечение не всегда целесообразно или приемлемо для больного.
В качестве альтернативы, можно рассмотреть триал (без верификации диагноза) лечение минимального и умеренного эндометриоза, точнее, симптомов, предположительно, вызванных этим заболеванием. Эта терапия может быть принята только врачом с большим опытом лечения эндометриоза, при исключении объемных образований в брюшной полости, отсутствия других (не гинекологических) возможных причин симптомов, и только после тщательного обследования пациента. Авторы некоторых считают недопустимым медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хотя и уменьшает размер образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам развития злокачественных новообразований.
Несмотря на данные некоторых авторов об относительно высокой эффективности гормональной терапии в отношении симптомов боли, преимущества ее положительного влияния на фертильность перед хирургическим уничтожением очагов не доказаны (сообщаемая частота наступления беременности составляет 30–60 % и 37–70 %, соответственно), профилактическое значение в отношении дальнейшего прогрессирования заболевания сомнительна, а стоимость лечения сопоставима с лапароскопией. С другой стороны, в отсутствие однозначных статистических данных в пользу хирургического или медикаментозного лечения минимального умеренного эндометриоза право выбора остается за пациентом.
При случайно выявленном во время лапароскопии эндометриозе необходимо удалить очаги без вреда для половых органов. Визуально определить границы эндометриоидных поражений не всегда соответствует истинной степени распространения, что заставляет критически оценивать эффективности выполненного вмешательства.Инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз в большинстве случаев удаляют лапароскопическим или комбинированным лапароскопическим — влагалищным доступом по собственной методике, по показаниям — с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.
При эндометриоидных кистах немаловажно целиком удалять капсулу кисты, с целью онкологической настороженности и избежания рецидивов, колебание которых уже после использования других методов (пункции, дренажирование кисты, разрушение капсулы посредством разных влияний) доходит 20 %. Присутствие узловатой либо очагово-кистозной форме аденомиоза осуществляется реконструктивно-пластические оперативные вмешательства молодым пациенткам в обьеме резекции миометрия, пораженного аденомиозом, с неотъемлемым возобновлением дефекта, предотвращая высокий риск рецидивирования, обусловленным отсутствием конкретных пределов между аденомиозным узлом и миометрием. Конструктивным лечением аденомиоза возможно рассматривать только полную гистерэктомию.
Допустимо динамическое наблюдение или симптоматическое лечение больных аденомиозом и глубоким инфильтративным эндометриозом после постановки диагноза с помощью биопсии и гистологического исследования. Лекарственная терапия может быть одним из компонентов лечения, основная нагрузка которых лежит при недостаточной эффективности хирургического лечения или отказ от него. Особая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (ингибиторы простагландин-синтетазы), а также гормональным или антигормональным препаратам, лечебным эффектом которых является ингибирование стероидогенеза в яичниках, создание ановуляции.
Это гормональные контрацептивы, прогестагены (медроксипрогестерон), производные андрогенов, антигонадотропины (даназол), агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Гнрг) (трипторелин, бусерелин); в настоящее время проводится проверка антагонистов Гнрг и прогестагенов нового поколения. Препарат нужно подбирать строго индивидуально, принимая во внимание побочные эффекты, по возможности начиная с наименее агрессивного. В частности, агонисты Гнрг следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной регуляции, которые могут усугубляться на фоне приема препаратов этой группы, даназол же, хотя и достаточно эффективен, в высоких суточных дозах (400–800 мг) оказывает негативное воздействие на желудочно-кишечный тракт.
Дискутируется предоперационное назначение агонистов Гнрг, сторонники которого обосновывают его целесообразность путем уменьшения размера эндометриоза, васкуляризации, и инфильтративного компонента. Но результатом такого воздействия является трудным радикальное удаление гетеротопий за счет маскировки небольших повреждений капсулы, определение истинных границ поражения при инфильтративных формах, вылущивание эндометриоидных кист. Терапия агонистами Гнрг показана как первый этап лечения симптомов эндометриоза нерепродуктивных органов при отсутствии облитерации. В присутствии облитерация (частичная или полная) методом выбора является операция, с привлечением смежных специалистов, с последующей гормональной терапией.
Послеоперационное лечение агонистами ГнРГ целесообразно проводить при распространенном эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов, а также пациенткам группы высокого риска рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижению риска повторных операций. Принципы терапии прикрытия (add-back) с целью снижения потери плотности костной ткани и редукции гипоэстрогенных эффектов при терапии агонистами ГнРГ включают: прогестагены; прогестагены + бифосфонаты; прогестагены в низких дозах + эстрогены. Послеоперационное лечение агонистами Гнрг целесообразно проводить при эндометриозе женщинам детородного возраста, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было сделано в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с риском повреждения жизненно важных органов, а также пациентам с высоким риском рецидива или персистенции заболевания. При распространенном эндометриозе послеоперационную гормональную терапию следует сочетать с противовоспалительным и санаторно-курортным лечением, что способствует удлинению ремиссии болевого синдрома и снижает риск повторных операций. Принципы терапии прикрытия с целью уменьшения потери плотности костной ткани.
Особое место среди вариантов гормонального лечения является заместительная гормональная терапия после радикальной операции на эндометриоз (гистерэктомия с удалением придатков или без него). Описано сохранение эндометриоза и рецидива после радикального хирургического лечения. Принимая во внимание риск возможных рецидивов и остаточных очагов малигнизации, рекомендуется использовать эстрогены в комбинации с прогестагенами.
Рис. 1. Динамика клинических проявлений до и после лечения эндометриоза
Вывод:
Таким образом, для эндометриоза характерны парадоксальные аспекты этиопатогенеза и клинические контрасты течения,которым пока не нашли объяснений. На самом деле, при доброкачественном характере заболевания возможно агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, эндометриоидные кисты больших размеров — бессимптомны; циклическое воздействие гормонов вызывает развитие эндометриоза, тогда как непрерывное применение подавляет заболевание. Эти загадки стимулируют дальнейшее углубление и расширение фундаментальных и клинических исследований во всех областях проблемы эндометриоза.
Литература:
- http://www.mif-ua.com/archive/article/5993
- http://www.medlinks.ru/article.php?sid=23139
- http://mednik.com.ua/node/2258
