Одной из тенденций инфекционной патологии в настоящее время является заметный рост вирусных инфекций во всем мире [1]. Коррелятивно с этим процессом ежегодно увеличивается число зарегистрированных случаев вирусных менингитов и менингоэнцефалитов, из них 75 % приходится на детей [2]. Более половины всех регистрируемых серозных поражений ЦНС вызываются энтеровирусами [3–5]. При этом рост заболеваемости диктует необходимость большей настороженности врачей в отношении клинической диагностики различных состояний [6–8].
На территории Воронежского региона по данным ОДКБ № 2 максимальное повышение заболеваемости энтеровирусными менингитами регистрировалось в 1992 году (105 человек), в 1997 году (47 детей) и в 2000 году (52 ребенка) в 2013 году по сравнению с показателями предыдущих лет наблюдался 10-кратный рост заболеваемости ЭВИ [2, 3]. Так же тенденция к росту увеличения заболеваемости отмечалась и на территории Российской Федерации отмечено превышение заболеваемости ЭВИ в 55-ти субъектах Российской Федерации [9]. Наиболее высокая заболеваемость регистрировалась в Хабаровском крае, Сахалинской области, республике Мордовия, Камчатке, Ярославской, Липецкой, Нижегородской областях (от 38 до 104 на 100 тыс. населения). Заболевания регистрировались с июля по октябрь, причем на август — сентябрь приходилось от 70 % до 84 % всех заболевших детей. В 2013 году имело место расширение эпидсезона, поступление больных было до конца ноября, максимум приходился на сентябрь-октябрь.
За летне-осенний период 2013 года по данным ОДКБ № 2 г. Воронежа серозный менингит перенесли 112 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет из них половину составили школьники от 7 до 14 лет, третью часть — дети дошкольного возраста от 4 до 6 лет, 8,6 % больных были в возрасте до 3 лет и 2 детей (2 %) — старше 14 лет. Наиболее часто у данных детей обнаруживались вирусы ЕСНО 6 и 18 типов. Диагноз ставился на основании сопоставления клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусо-серологического обследования.
В 82,8 % случаев заболевание начиналось остро с повышения температуры до 38–40°, рвоты, часто многократной и головной боли. Лишь в 15,5 % отмечены продромальные явления в виде недомогания, снижения аппетита, вялости, длительность которых не превышала 1–2 суток, после чего следовало повышение температуры. У 15,5 % детей имел место субфебрилитет, в 1,7 % случаев температура не повышалась. Двухволновое течение имело место в 24,4 %, при этом вначале пациенты жаловались на повышение температуры, однократную рвоту, недомогание, катаральные явления, реже были боли в животе. Подобная симптоматика сохранялась от 2 до 5 дней, после чего наступало улучшение. Период благополучия составлял от 1 до 7 дней, затем температура вновь повышалась до 38–40°С, выявлялся весь характерный для асептического менингита симптомокомплекс. Ведущим в клинической картине являлся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Головная боль у 98,8 % появлялась на 1-ый, реже на 2-ой день болезни. Обычно боль локализовалась в лобных областях, иногда в затылочных или была разлитой, у некоторых детей усиливалась при повороте головы. Старшие дети чаще предъявляли жалобы на боли в области глазных яблок, особенно при их движении. Длительность головой боли в среднем составляла 3,8±0,11 дней. Рвота, большей частью повторная, а в 61,5 % многократная, не приносила облегчения, не была связана с приемом пищи. В 5,5 % случаев рвота в острый период заболевания отсутствовала, головная боль была более постоянным симптомом и не регистрировалась в 1,2 %. Другими ранними признаками заболевания являлись головокружение, на которые жаловались 8,9–10,6 % старших детей, у детей младших возрастных групп отмечался интенционный тремор, легкая преходящая очаговая симптоматика: легкая асимметрия носогубных складок, анизокория, полуптоз, одностороннее косоглазие, нистагм, легкая девиация языка (18,9–20,2 %). Быстрая положительная динамика при этом говорила в пользу ликворо- и гемодинамических нарушений без истинного поражения мозгового вещества. У 9,6 % очаговая симптоматика сохранялась более 3 дней, что позволило поставить диагноз менингоэнцефалита. Полный менингеальный симптомокомплекс выявлялся у 31,3 %. В 76,9 % данные симптомы появились на 1 день, в 16,1 % на 2, у 4,4 % на 3, у 2,2 % на 4 день, и у 1 ребенка на 7 день болезни. У большинства пациентов менингеальные знаки были выражены не резко, а иногда сомнительно, в 45,7 % отмечалась их диссоциация. У детей до года менингеальные знаки выражались выбуханием и пульсацией родничка, запрокидыванием головы, наличием гиперестезии. У 4,8 % менингеальные знаки совсем не определялись. Менингеальные знаки сохранялись от 2 до 20 дней, в среднем 6,2±0,17. Манифестация заболевания у 28 детей (9,6 %) была с судорожным синдромом, чаще это были дети до 3 лет. В этой группе они регистрировались в 42 % случаев. Судороги носили клонико-тонический характер. У детей старшего возраста в 6,9 % отмечалось нарушение сознания. Другим частым симптомом, встречающимся в 12,7 % случаев, была миалгия. Дети жаловались на боли в ногах, спине, шее, нижней части грудной клетки. Боли сильные, приступообразные возникали всегда на фоне лихорадки в первые дни болезни или на 3–4 день. Держались 1–3 дня, в 59,5 % проходили в течение суток. Многие пациенты, независимо от тяжести заболевания, жаловались на боли в животе -19,6 %. Длительность этих болей от нескольких часов до 1–4 суток. Изменения со стороны стула были в 15,1 %, у 6,2 % в первые дни болезни имел место энтеритный характер стула: кашицеобразный или разжиженный, цвет обычно не менялся, без патологических примесей, частота его не превышала 1–5 раз в сутки. Такая симптоматика держалась 1–4 дня, проходила без назначения дополнительного лечения. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность, иногда вздутие живота.
Можно выделить характерный внешний вид больных в острый период заболевания: гиперемия лица (38,8 %), сухие губы, инъекция сосудов склер (15,8 %), бледность кожных покровов (15,8 %), чаще при поступлении дети были адинамичными, сонливыми. Нередко на фоне заторможенности ребенок становился раздражительным, проявлялся негативизм. Язык чаще сухой, обложен белым налетом, почти у всех детей в первые дни болезни отмечалась гиперемия и зернистость слизистой оболочки дужек зева, задней стенки глотки, реже мягкого неба. В 11 % случаях имела место герпангина, которая появлялась на 2–4 сутки болезни. В области дужек, миндалин, иногда на мягком небе, язычке на фоне гиперемии определялись единичные везикулы от 1 до 4–5 мм, окруженные ярким венчиком. Быстро вскрывались с образованием эрозий соответствующего размера. Везикулы и эрозии часто обнаруживались одновременно, при этом дети жаловались на боль в горле, отказывались от еды. Эрозии эпителизировались в течение 4–7 дней, гиперемия зева обычно стихала к этому моменту, редко сохраняясь до 1,5–2 недель. У 3 детей (1 %) везикулезные высыпания распространялись на слизистую твердого неба, языка, десен и обусловили картину везикулезного стоматита. При выраженных изменениях в зеве увеличивались регионарные лимфотические узлы (42,6 %).
Несмотря на сравнительно благоприятное течение серозных менингитов энтеровирусной этиологии в острый период заболевания, быструю динамику клинических симптомов, санацию ликвора при дальнейшем диспансерном наблюдении у многих детей выявляются различного рода остаточные явления. Анализ катамнестических наблюдений не всегда позволяет выявить причины развития стойких резидуальных нарушений. Наиболее частыми нарушениями, выявленными при динамическом наблюдении за детьми, были: церебрастенический синдром, гипертензионный, реже наблюдалась очаговая симптоматика и синдром гипоталамической дисфункции. Остаточные явления выявлялись у 30,3 %. Чаще других имела место церебрастения — 19,7 %, которая проявлялась эмоционально-волевыми нарушениями, вегетативными расстройствами, метеозависимостью, нарушениями сна. При этом часто предъявлялись жалобы на повышенную эмоциональную лабильность, возбудимость, обидчивость, реже агрессивность, снижалось внимание и успеваемость в школе. У 6,1 % выявлялся гипертензионный синдром. Дети жаловались на приступообразные головные боли, чаще утром, головокружение, рвоты отмечено не было. На краниограммах отмечалось усиление сосудистого рисунка, пальцевидные вдавления, на Эхо-ЭГ — расширение желудочковой системы мозга, усиление эхо-сигналов. У этих детей в анамнезе были указания на тяжелую перинатальную энцефалопатию, гипертензионно-гидроцефальный синдром. У 3,1 % более 6 месяцев сохранялась очаговая симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов, легкого косоглазия. У одного ребенка имел место синдром гипоталамической дисфункции в виде проявления обменно-эндокринных нарушений и терморегуляции с длительным субфебрилитетом.
Последняя вспышка паротитных менингитов отмечалась в 2010 году, на тот момент на долю паротитного поражения ЦНС пришлось 4,3 % случаев. Серозные менингиты паротитной этиологии в 46,7 % случаев регистрировались в зимне-весенний период и 33,3 % — летом. У большинства детей (86 %) развитие менингита имело место на 5–10 день после начала паротитной инфекции с поражением слюнных желез, на второй волне заболевания. У каждого пятого из них одномоментно с появлением симптомов менингита развился орхит и у одного — панкреатит. Лишь у 13,3 % детей симптомы раздражения мозговых оболочек предшествовали на 3 дня поражению слюнных желез. В тех случаях, когда присоединение менингита было на фоне имеющегося паротита, субмаксилита, температурная кривая имела двухволновую форму. Первая волна чаще была меньшей выраженности, температура повышалась до 38–38,5°С в течении 1–3 дней, после чего имел место «светлый» промежуток 3–8 дней. Затем температура вновь резко повышалась до 38,5–39°С. В 80 % случаев состояние улучшалось через 5–6 дней. Рвота была наиболее часто встречающимся признаком и отмечалась у 93,3 %, чаще повторная, иногда однократная. У 1 из наблюдаемых больных рвоты не было. Все пациенты жаловались на головную боль, которая сохранялась 4,3±0,3 дня. Чаще боль локализовалась в лобно-височных областях, были боли при движении глазных яблок. Менингеальные симптомы определялись с первого дня и в 46,6 %, выявлялся весь симптомокомплекс. В 33,4 % — имела место диссоциация менингеальных знаков, в 20 % — симптомы раздражения мозговых оболочек не определялись при наличии головной боли, высокой температуры, рвоты. Менингеальные знаки сохранялись 5,9±1,1 дня. Тяжелого течения с нарушением сознания, судорогами не было.
Таким образом, энтеровирусные поражения ЦНС остаются наиболее частой патологией среди асептических нейроинфекций детского возраста. Ведущим в клинике являлся гипертензионно-гидроцефальный синдром и общеинфекционные проявления. Заболевание чаще протекает в легкой и среднетяжелой форме, более тяжелое течение имеет место у детей до 3 лет. Несмотря на относительно благоприятное течение в острый период заболевания, у 30,3 % детей в катамнезе выявляются резидуальные нарушения, которые требуют медикаментозной коррекции. При развитии паротитной инфекции и наличии характерных для нее клинических признаков в виде поражения железистых органов, диагностика менингитов этой этиологии не составляет больших трудностей. Однако при изолированном поражении мозговых оболочек постановка диагноза может вызывать затруднения.
Литература:
- Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей. Кокорева С. П., Сахарова Л. А., Куприна Н. П. Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. № 1. С. 47–50.
- Особенности течения энтеровирусной инфекции у детей. Котлова В. Б., Кокорева С. П., Казарцева Н. В. Вопросы практической педиатрии. 2014. Т. 9. № 6. С. 11–16.
- Кожевникова Н. В. Возрастание роли энтеровирусов в современной инфекционной патологии Текст. Н. В. Кожевникова, Т. Н. Каравянская, Е. Б. Голубева Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2007. -№ 10. — С. 52–53.
- Клинико-иммунологические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии. Куприна Н. П., Земсков А. М., Кокорева С. П. Детские инфекции. 2002. № 1. С. 59–61.
- Morens D. M. Polioviruses and other enteroviruses Text. / D. M. Morens, M A. Pallansch, R. B. Moore; ed. Textbook of human virology. 2nd ed. -St. Louis: Mosby Yearbook, 1991. P. 427–497.
- Значение общекультурного развития, как фактора профессионального становления будущего врача. Бавыкина И. А., Бавыкин Д. В., Звягин А. А. В сборнике: современное состояние психологии и педагогики Сборник статей Международной научно-практической конференции. Ответственный редактор Сукиасян Асатур Альбертович. Уфа. 2015. С. 33–35.
- Гемофильные менингиты у детей. Кокорева С. П., Котлова В. Б., Токарев Д. Н. В сборнике: ИННОВАЦИОННАЯ НАУКА И СОВРЕМЕННОЕ ОБЩЕСТВО. Сборник статей Международной научно-практической конференции. Ответственный редактор Сукиасян А. А. Уфа, 2015. С. 208–210.
- Рабочий протокол ведения больных энтеровирусными менингитами. Куприна Н. П., Кокорева С. П. Детские инфекции. 2005. Т. 4. № 2. С. 53–56.
- Энтеровирусные инфекции у детей и риск развития сахарного диабета / Т. А. Полилова и др.// Лечащий врач. — 2013. — № 10. — С. 67–72.
