Зарождение и ранние этапы анестезиологии

Поиск способов облегчить страдания пациента перед медицинскими манипуляциями уходит корнями в глубокую древность. Еще в античные времена и в Средневековье использовались различные природные средства, такие как алкоголь, опиум и растительные экстракты, для уменьшения боли и успокоения.

Алкоголь применяли как внутрь, так и в качестве наружного средства. Благодаря опьяняющему действию он снижал болевую чувствительность и вызывал состояние эйфории или забытья, что делало его применение при хирургических вмешательствах обоснованным.

Другим важным средством, известным с глубокой древности, был опиум — экстракт опийного мака.

Опиум применяли для лечения различных состояний — боли различного происхождения, возбуждения, кашля, кровотечения, диареи и даже простуды, причём как у взрослых, так и у детей, и называли его «растением радости». Швейцарскому врачу Парацельсу приписывают возращение опиума в Европу в начале 1500-х гг. Он популяризировал опиумную настойку на спирте под названием лауданум (лат. Laudanum). Её использовали для лечения таких состояний, как слабость, истощение, бессонница, кашель, диарея и, конечно, боль различного происхождения [1].

Кроме алкоголя и опиума, в арсенале древних целителей присутствовали и другие растительные средства, обладающие седативным, обезболивающим или успокаивающим действием. Кним относились:

1. Белена — для облегчения спазмов и как успокаивающее средство.
2. Мандрагора — для седативного и анальгетического эффекта.
3. Красавка — для снятия боли и успокоения.

Эти средства применялись эмпирически, на основе многовекового опыта и наблюдений. Их эффективность была переменчивой, а безопасность часто ставилась под сомнение из-за сложности дозирования и риска развития токсических эффектов. Тем не менее, эти ранние практики заложили основу для дальнейшего развития фармакологических средств, направленных на контроль боли и тревоги в медицине.

С развитием алхимии и ранней фармакологии, а также с появлением первых научных трактатов, предпринялись попытки более систематического изучения свойств известных веществ. Ученые начали обращать внимание на дозировку и способы применения.

Современное открытие морфина связано с именем немецкого фармацевта Фридриха Вильгельма Сертюрнера, который в 1803 году смог выделить из опиума кристаллическое вещество, которое впоследствии назвал морфием, в честь греческого бога сновидений Морфея, благодаря способности нового вещества вызывать соноподобное состояние [2].

Данное открытие ознаменовало переломный этап: произошёл переход от применения цельных растительных экстрактов к использованию чистого стандартизированного вещества, что позволило добиться более предсказуемого эффекта и обеспечить точный контроль дозировки.

Параллельно с исследованиями опиума, велись поиски других веществ, способных вызывать потерю сознания и обезболивание.

Во второй половине 18 века Джозефом Пристли была открыта закись азота, так называемый «веселящий газ». Ученик Д. Пристли, Хемфри Дэви впервые заметил его обезболивающее действие, когда он находился в камере с закисью азота, у него проходила зубная боль. [3]

Эфир впервые был открыт в 1200 г. Раймондом Люллиусом. В 1794 г. эфир был испытан для вдыханий с целью уменьшения болей, но эфир в основном применялся не для обезболивания, а для лечения различных легочных заболеваний газами, или, как тогда их называли, искусственным воздухом. [3]

XIX век ознаменовался революционными открытиями в области медицины, среди которых особое место занимает разработка химических анестетиков. До середины столетия хирургические вмешательства проводились в условиях отсутствия адекватного обезболивания, что приводило к невыносимой боли у пациентов, шоку и высокой смертности. Появление эфирной и хлороформной анестезии кардинально изменило ситуацию.

Эфирная анестезия: Томас Мортон, ученик Хораса Уэллса, занимался протезированием зубов, и так же искал способ производить удаление старых зубов безболезненно. В 1844 г. он по совету химика Джексона начал применять жидкий эфир местно при лечении и удалении зубов, он заметил, что пары эфира, смешанные с атмосферным воздухом, оказывают одурманивающее действие. Он начал проводить свои исследования на себе и домашних животных, и пришел к выводу, что стоит на пороге большого открытия! Он создал аппарат для вдыхания эфира и пользовался им на практике. [3]

Хлороформная анестезия: Следующим открытием в истории анестезиологии стал хлороформ. Он был открыт в 1831 г. в качестве растворителя каучука Самуэлем Гатре в Гарборе.

В клинике хлороформ впервые применил Джеймс Янг Симпсон для уменьшения боли при родах, он и считается автором хлороформного наркоза. Часто наблюдая за больными, врач доказывал преимущества хлороформа над эфиром. Хлороформ действовал быстрее, продолжительнее, не вызывал резкой посленаркозной депрессии, а также был прост в применении — не требовал специальных аппаратов. Хлороформ стал повсеместно заменять эфир, однако уже в 1849 г. Дидэй и Петрякин «объявили войну» хлороформу и на основании многочисленных смертных случаев. [3]

Эти первые ингаляционные анестетики произвели революцию в хирургии, сделав возможными ранее немыслимые операции. Однако мононаркоз одним препаратом (например, только эфиром) часто сопровождался глубоким угнетением жизненно важных функций, высоким риском осложнений и длительным периодом восстановления.

Начало XX века ознаменовалось поиском более безопасных и управляемых методов. В 1920-х годах Джон Ланди (John Lundy) из клиники Майо ввел концепцию сбалансированной анестезии, предложив использовать несколько агентов для достижения отдельных компонентов наркоза — сна, обезболивания и мышечного расслабления. Этот подход лег в основу современного комбинированного наркоза.

Принципы современного комбинированного наркоза

Основная цель комбинированного наркоза — это создание состояния управляемой депрессии центральной нервной системы, характеризующегося: отсутствием сознания и восприятия, аналгезией, миорелаксацией, стабильностью вегетативных функций (поддержание стабильного артериального давления, частоты сердечных сокращений и других физиологических параметров), амнезией.

Достижение этих пяти компонентов с помощью одного препарата практически невозможно без чрезмерного угнетения жизненно важных систем. Комбинированный подход позволяет использовать препараты в низких дозах, эффективно взаимодействующих друг с другом для получения желаемых эффектов, одновременно снижая риски и побочные реакции.

Препараты, используемые в современном комбинированном наркозе:

1.Гипнотики (для поддержания сна и потери сознания):

Ингаляционные анестетики:

– Севофлуран: Широко используется благодаря быстрому наступлению и прекращению действия, приятному запаху, что делает его идеальным для вводного наркоза, особенно у детей.

– Десфлуран: Характеризуется самым быстрым пробуждением, что ценно для коротких операций и пациентов, требующих быстрой оценки неврологического статуса. Требует специального испарителя.

– Изофлуран: Более медленный, но экономичный, используется реже, чем севофлуран и десфлуран, в связи с более выраженным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

Внутривенные гипнотики:

– Пропофол: Наиболее популярный препарат для индукции и поддержания внутривенной анестезии.

Пропофол обеспечивает быстрое начало сна и быстрое пробуждение без следовых эффектов благодаря быстрому метаболизму и перераспределению. [4]

– Тиопентал натрия: Барбитурат, классический препарат для быстрого вводного наркоза, однако уступает пропофолу по профилю восстановления.

– Этомидат: Применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой, так как минимально влияет на сердечно-сосудистую систему. Может вызывать миоклонии и подавлять синтез кортизола.

– Кетамин: Диссоциативный анестетик. Может использоваться как основной гипнотик в особых ситуациях (например, травматический шок) или как компонент мультимодальной аналгезии.

2. Анальгетики (для обезболивания):

Опиоидные анальгетики: Основа периоперационного обезболивания.

– Фентанил: Мощный синтетический опиоид.

Фентанил, являясь агонистом μ-опиоидных рецепторов, обеспечивает мощную аналгезию и менее выраженную по сравнению с морфином гипотензию. [5]

– Суфентанил: В 5–10 раз мощнее фентанила, с более коротким периодом полувыведения.

– Ремифентанил: Ультракороткого действия, метаболизируется эстеразами плазмы, что обеспечивает быструю управляемость и идеально подходит для непрерывной инфузии.

– Альфентанил: Более короткого действия, чем фентанил, но менее мощный.

Неопиоидные анальгетики: Используются в рамках мультимодальной аналгезии для уменьшения потребности в опиоидах.

– НПВС (например, Кеторолак): Применяются в конце операции и в послеоперационном периоде.

– Парацетамол: Также для послеоперационной аналгезии.

– Местные анестетики: Используются для регионарных блокад в сочетании с общей анестезией.

3. Миорелаксанты (для расслабления мышц):

Недеполяризующие миорелаксанты:

Недеполяризующие миорелаксанты являются конкурентными антагонистами ацетилхолина и, блокируя никотиновые рецепторы, препятствуют деполяризации постсинаптической мембраны. [5]

– Рокуроний: Быстрое начало действия, средней длительности. Может быть быстро реверсирован Сугаммадексом.

– Векуроний: Средней длительности действия.

– Атракурий, Цисатракурий: Препараты средней длительности, метаболизирующиеся независимо от функции почек и печени, что делает их безопасными для пациентов с органной недостаточностью.

Деполяризующие миорелаксанты:

– Суксаметоний (Дитилин): Очень быстрое начало и короткая продолжительность действия. Используется для быстрой последовательной индукции и интубации трахеи.

4. Дополнительные препараты и агенты для вегетативной стабильности:

– Антихолинергические средства (Атропин, Гликопирролат): Для премедикации (снижение секреции, профилактика брадикардии) или реверсии эффектов неостигмина.

– Вазопрессоры (Фенилэфрин, Эфедрин, Норадреналин): Для коррекции гипотензии.

– Противорвотные средства (Ондансетрон, Дексаметазон): Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

Этапы комбинированного наркоза

1. Премедикация:

Цель: Снижение предоперационной тревоги, уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, профилактика тошноты и рвоты, потенцирование действия анестетиков.

Действие и препараты:

– Седативные средства: Бензодиазепины (например, Мидазолам 0.05–0.1 мг/кг внутривенно или перорально) для снижения тревоги.

Бензодиазепины являются препаратами выбора для премедикации благодаря их анксиолитическому, седативному и амнестическому эффектам. [5]

– Антисекреторные/Антихолинергические: Атропин или Гликопирролат (0.2–0.5 мг внутривенно) для уменьшения секреции.

– Профилактика тошноты и рвоты: Противорвотные средства (например, Ондансетрон 4 мг внутривенно) при наличии факторов риска.

2. Индукция (вводный наркоз):

Цель: Быстрое, плавное и безопасное погружение пациента в состояние анестезии, достаточной для проведения интубации трахеи.

Действие и препараты:

– Внутривенный гипнотик: Пропофол (2–2.5 мг/кг внутривенно) или Тиопентал (3–5 мг/кг внутривенно) для выключения сознания.

Быстрая внутривенная индукция пропофолом или тиопенталом обеспечивает быстрое и комфортное для пациента начало анестезии. [4]

– Опиоидный анальгетик: Фентанил (2–5 мкг/кг внутривенно) или Суфентанил (0.2–0.5 мкг/кг внутривенно) для подавления болевой реакции и вегетативного ответа на интубацию.

– Миорелаксант: Рокуроний (0.6–1.2 мг/кг внутривенно) или Векуроний (0.1 мг/кг внутривенно) для расслабления скелетных мышц и обеспечения условий для интубации. В случае быстрой последовательной индукции используется Суксаметоний (1–1.5 мг/кг).

– Интубация трахеи: После достаточной миорелаксации проводится интубация трахеи с последующим подключением к аппарату ИВЛ.

3. Поддержание наркоза:

Цель: Обеспечение стабильного уровня анестезии, аналгезии и миорелаксации на протяжении всей операции с поддержанием стабильной гемодинамики и адекватного газообмена.

Действие и препараты:

– Ингаляционная анестезия: Поддержание сна с помощью ингаляционных анестетиков (Севофлуран 1–2 MAC, Десфлуран 4–8 MAC) в смеси с кислородом и воздухом (или закисью азота). Концентрация регулируется по показателям мониторинга (BIS-мониторинг).

– Тотальная внутривенная анестезия (TIVA): Поддержание сна путем непрерывной внутривенной инфузии Пропофола (4–12 мг/кг/ч) с использованием целевой инфузии (TCI) для поддержания целевой концентрации в крови.

– Аналгезия: Непрерывная инфузия опиоидов (например, Ремифентанил 0.05–0.2 мкг/кг/мин) или болюсное введение Фентанила по мере необходимости.

– Миорелаксация: Периодическое болюсное введение недеполяризующих миорелаксантов (например, Рокуроний 0.1–0.2 мг/кг) или непрерывная инфузия, контролируемая нейромышечным мониторингом (TOF-мониторинг).

– Мониторинг: Постоянный контроль жизненно важных функций (ЭКГ, АД, SpO2, EtCO2, температура, диурез, глубина анестезии и нейромышечной блокады).

4. Пробуждение и выход из наркоза (реверсия):

Цель: Безопасное и комфортное восстановление сознания, мышечного тонуса, адекватного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов.

Действия и препараты:

– Прекращение введения анестетиков: Постепенное снижение или полное прекращение подачи ингаляционных анестетиков и/или внутривенных гипнотиков и опиоидов.

– Реверсия миорелаксации: При остаточной нейромышечной блокаде вводятся антагонисты миорелаксантов: Неостигмин (0.05 мг/кг) в сочетании с Атропином или Гликопирролатом (для предотвращения брадикардии) или Сугаммадекс (2–4 мг/кг) для быстрого снятия эффекта рокурония или векурония.

– Экстубация трахеи: Проводится после полного восстановления сознания, мышечной силы (сжатие кисти, поднятие головы), адекватного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов.

– Послеоперационная аналгезия: Обеспечение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде с использованием НПВС, Парацетамола, регионарных блокад или опиоидов по показаниям.

Заключение

Современный комбинированный наркоз представляет собой высокоэффективную и безопасную методику, позволяющую индивидуализировать анестезиологическое пособие для каждого пациента и типа операции. Использование многокомпонентного подхода с различными фармакологическими агентами обеспечивает глубокий сон, адекватное обезболивание, полное расслабление мышц и стабильность вегетативных функций, значительно улучшая исходы хирургического лечения. Постоянное развитие фармакологии и технологий мониторинга продолжает совершенствовать эту область, делая анестезию все более управляемой и безопасной.

Литература:

1. Tang J., Churilov L., Tan C. O., et al. Intrathecal morphine is associated with reduction in postoperative opioid requirements and improvement in postoperative analgesia in patients undergoing open liver resection // BMC Anesthesiol. 2020. Vol. 20, N 1. P. 207. doi: 10.1186/s12871–020–01113–8
2. Klockgether-Radke A. P. F. W. Sertürner und die Entdeckung des Morphins — 200 Jahre Schmerztherapie mit Opioiden // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002. Vol. 37, N 5. P. 244–249. doi: 10.1055/s-2002–30132
3. Чекоданова Т. А. История возникновения обезболивания // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 2.; URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18421 (дата обращения: 16.11.2025).
4. Овечкин А. М. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т.1. Фармакология. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018.
5. Федоров С. В., Шифман Е. М. Фармакология для анестезиологов. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2006.