Введение

Еще в 60-е годы прошлого столетия стало известно о взаимосвязи между такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит и атрофический гастрит. У пациентов с аутоантителами к щитовидной железе или аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (АЗЩЖ) была выявлена пернициозная анемия, возникающая на поздней клинической стадии аутоиммунного атрофического гастрита. Так был введен термин «тиреогастральный синдром», отражающий клиническую картину данной взаимосвязи, а уже позднее, после внедрения современных методов диагностики в клиническую практику, эти данные подтвердились.

На сегодняшний день более подходящая классификация предлагает нам термин «аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа» (АПС 3-го типа), обозначающий сочетание аутоиммунного поражения щитовидной железы с одним или несколькими аутоиммунными эндокринными или неэндокринными заболеваниями. Синдром представлен тремя подтипами — АПС 3А (болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото и сахарный диабет 1-го типа), АПС 3В (аутоиммунное заболевание щитовидной железы и пернициозная анемия), АПС 3С (аутоиммунное заболевание щитовидной железы и витилиго, алопеция и (или) другие органоспецифические аутоиммунные заболевания).

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — это группа органоспецифических аутоиммунных тиреопатий, причиной которых служит генетически обусловленный дефект иммунной толерантности к антигенам щитовидной железы, вследствие чего происходит ее аутоиммунное повреждение. АИТ является обязательным компонентом всех подтипов АПС 3-го типа.

Аутоиммунный атрофический гастрит — это органоспецифическое иммуноопосредованное заболевание, которое характеризуется атрофией тела и дна желудка, что приводит к гипо- или ахлоргидрии, гипергастринемии и дефициту внутреннего фактора Касла. Из-за постоянной воспалительной инфильтрации происходит прогрессирующее разрушение клеток слизистой оболочки желудка, следствием которого является анемия, дефицит витамина В ₁₂ , нарушение всасывания лекарственных препаратов, повышенный риск злокачественных опухолей желудка.

В настоящей статье рассматривается взаимосвязь двух заболеваний, которая по сей день остается недостаточно изученной. Особое внимание уделяется практической значимости данной связи в клинической практике и перспективам диагностики аутоиммунного атрофического гастрита у пациентов с АИТ.

Современные данные о коморбидности аутоиммунных заболеваний

Современные исследования подтверждают высокую частоту коморбидных аутоиммунных патологий у пациентов с аутоиммунным гастритом, достигающую 40 % и более. Так, в крупном исследовании продемонстрировано, что среди пациентов с аутоиммунным гастритом АИТ встречался в 45,05 % случаев, а сахарный диабет 1-го типа (СД1) — у 7,69 % [6]. Эти данные согласуются с результатами международных исследований: при обследовании 319 пациентов с атрофическим гастритом у 40 % была выявлена сопутствующая аутоиммунная патология щитовидной железы [3]. В другом проспективном исследовании у 13,3 % (32 из 240) пациентов с тиреоидитом обнаружены аутоиммунные поражения желудочно‑кишечного тракта, в частности аутоиммунный гастрит. В то же время бактерия Helicobacter pylori вовлечена в патогенез аутоиммунного гастрита в 16 % выявленных случаев [5]. Эти данные подчеркивают необходимость проведения скрининга на аутоиммунные эндокринопатии у всех пациентов с аутоиммунным гастритом.

Патогенез

Данные аутоиммунные заболевания обусловлены взаимодействием генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, что ведет к потере иммунной толерантности к аутоантигенам: нарушается центральная (выход реактивных Т-клеток из тимуса) и периферическая (дефект Т-регуляторных лимфоцитов) толерантность. Генетическая предрасположенность подтверждена для обоих заболеваний, поскольку их частота выше среди однояйцевых близнецов и родственников первой степени родства, а также их присутствие может наблюдаться в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями [2].

Основным патогенетическим звеном при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы считаются нарушения дифференцировки Т-клеток (снижение супрессивной активности и повышение их хелперной функции). При АИТ количество Т-супрессоров уменьшается, что в свою очередь приводит к избыточному образованию В-клеток и увеличению образования антител. В повреждении клеток щитовидной железы ключевую роль играют цитокины, вырабатываемые лимфоцитарным инфильтратом. Цитокины способны стимулировать клетки щитовидной железы к высвобождению провоспалительных медиаторов, тем самым усиливая и поддерживая аутоиммунный ответ. Исследования показали, что при АИТ, как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, в крови и щитовидной железе увеличивается количество Th17-клеток, которые секретируют цитокин IL-17.

Патогенез аутоиммунного гастрита недостаточно изучен. Он связан с антителами к париетальным клеткам и внутреннему фактору — обнаруживаются у 60–90 % и 50–70 % пациентов соответственно. Некоторые исследования указывают, что антитела могут быть следствием повреждения H ⁺ /K ⁺ -АТФазы аутореактивными Т-клетками, а не прямой причиной болезни. Также исследуется роль инфекции H. pylori : у инфицированных пациентов с атрофическим гастритом уровень антител к париетальным клеткам обычно высок и снижается после эрадикации бактерии, что указывает на возможную роль H. pylori в инициировании аутоиммунных процессов через молекулярную мимикрию, особенно у генетически предрасположенных лиц.

Роль йода в организме: от регуляции гормонов до защиты желудка

Как известно, тиреотропный гормон побуждает щитовидную железу вырабатывать Т4 (тироксин). Т4 — это неактивная форма гормона щитовидной железы, которая сначала должна быть преобразована в активную форму Т3 (трийодтиронин). Наш организм вырабатывает фермент йодтиронин-дейодиназу, который отвечает за это преобразование. Йод, помимо своей ключевой роли в синтезе гормонов щитовидной железы, имеет важное значение в поддержании целостности и функционировании слизистой оболочки желудка. Научные исследования показывают, что йод регулирует процессы пролиферации и дифференцировки клеток желудочного эпителия, способствуя поддержанию нормальной структуры слизистой оболочки. В присутствии желудочной пероксидазы (фермента, экспрессируемого в слизистой желудка) йод выступает в качестве донора электронов, участвуя в нейтрализации свободных кислородных радикалов. Таким образом, он оказывает мощное антиоксидантное действие, защищая клетки от окислительного стресса, который является одним из ключевых факторов повреждения тканей и канцерогенеза. Достаточное поступление йода способствует снижению риска воспалительных и атрофических изменений в желудке. Более того, эпидемиологические наблюдения подтверждают взаимосвязь между дефицитом йода, развитием эндемического зоба и повышенной частотой рака желудка в регионах с недостаточным йодным обеспечением [7].

Ряд научных работ также указывает на то, что йод может влиять на активность H. pylori — бактерии, ассоциированной с гастритом, язвенной болезнью и раком желудка: адекватный уровень йода в организме способствует снижению колонизации этой бактерии и уменьшению ее патогенного воздействия. Однако уже имеющееся нарушение функциональной активности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушать поступление экзогенного йода в системный кровоток: бактерии подавляют или блокируют ферментные системы, которые обеспечивают транспорт йода в щитовидную железу, снижая его биодоступность [4].

Практическое значение тиреогастрального синдрома

Сопутствующее течение аутоиммунного тиреоидита и гастрита требует внимательного долгосрочного наблюдения. В центре мониторинга — риск развития железодефицитной и В ₁₂ -дефицитной анемии, а также возможные нарушения всасывания при заместительной терапии левотироксином натрия.

Аутоиммунный гастрит (АИГ) зачастую протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими желудочно‑кишечными симптомами [8]. С прогрессированием заболевания и развитием атрофии слизистой оболочки могут возникать гематологические и неврологические нарушения. Дефицит железа и пернициозная анемия являются характерными компонентами тиреогастрального синдрома [1]. Железодефицитная анемия у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, резистентная к пероральному приему железа, зачастую связана с хроническим атрофическим гастритом. Клинические признаки развиваются спустя годы после начала заболевания и обусловлены снижением или исчезновением париетальных клеток, что ведет к атрофии слизистой оболочки и нарушению всасывания железа, витаминов В ₁₂ и В ₉ (фолиевой кислоты). В норме кислотность желудочного сока (pH 1,5–2) способствует превращению трехвалентного железа в двухвалентное благодаря аскорбиновой кислоте, что облегчает его всасывание в тонком кишечнике. При начальных стадиях атрофического гастрита единственным эффектом повреждения париетальных клеток может быть микроцитарная железодефицитная анемия. Помимо выделения соляной кислоты, париетальные клетки продуцируют внутренний фактор Касла, необходимый для всасывания кобаламина в последнем отделе подвздошной кишки. При прогрессировании атрофии интервал внутреннего фактора сокращается, что приводит к нарушению всасывания витамина В ₁₂ . Клинически дефицит В ₁₂ проявляется макроцитарной анемией и неврологическими симптомами — парестезиями и невритами, характерными для пернициозной анемии.

Левотироксин натрия — предпочтительный препарат для заместительной терапии гипотиреоза благодаря высокой эффективности, биодоступности и простоте применения. Однако его всасывание зависит от таких факторов, как режим приема, взаимодействие с препаратами (например, ингибиторами протонной помпы), а также наличие заболеваний желудочно‑кишечного тракта (гастрит, ассоциированный с H. pylori , целиакия и аутоиммунный гастрит). Важным этапом является растворение таблетки в желудке, которое зависит от физико‑химических характеристик препарата и условий среды, среди которых выделяются pH и вязкость желудочного сока. В связи с этим разработаны новые формы левотироксина натрия — жидкие и гелевые капсулы, показавшие повышение эффективности его применения у пациентов с условиями, нарушающими всасывание, включая гастропарез и атрофический гастрит, что позволяет быстрее достигать компенсации гипотиреоза и преодолеть рефрактерный гипотиреоз.

Заключение

Данный обзор подчеркивает важность тщательного обследования и повышения осведомленности врачей-эндокринологов о возможности сочетания аутоиммунных поражений щитовидной железы и желудка — явления, которое следует рассматривать как вариант аутоиммунного полиэндокринного синдрома, получившего название «тиреогастральный синдром».

В клинической практике выявление железодефицитной анемии, нарушение всасывания левотироксина натрия и другие признаки заболеваний желудка у пациентов с аутоиммунными патологиями щитовидной железы должны служить поводом к проведению комплексной диагностики, включающей оценку маркеров аутоиммунного гастрита и пернициозной анемии (антитела к париетальным клеткам желудка). Эти подходы позволяют своевременно выявлять и учитывать вариации проявлений, что способствует более эффективной и персонализированной терапии пациентов с тиреогастральным синдромом.

Литература:

1. Тиреогастральный синдром: современный взгляд на проблему / Е. А. Трошина, М. Х. Боташева, Н. В. Мазурина [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2025. — Vol. 21, № 1. — P. 23–29. — DOI: https://doi.org/10.14341/ket12827
2. Hashimoto’s Thyroiditis and Autoimmune Gastritis / M. Cellini, M. G. Santaguida, C. Virili [et al.] // Frontiers in Endocrinology. — 2017. — Vol. 8. — P. 92. — DOI: 10.3389/fendo.2017.00092
3. Occurrence and Risk Factors for Autoimmune Thyroid Disease in Patients with Atrophic Body Gastritis / E. Lahner, M. Centanni, G. Agnello [et al.] // The American Journal of Medicine. — 2008. — Vol. 121, № 2. — P. 136–141. — DOI: 10.1016/j.amjmed.2007.09.025
4. Панюшкина, Г. М. Эффективность лечения зоба в сочетании с субклиническим гипотиреозом при хеликобактериозе / Г. Н. Панюшкина, Э. В. Минаков, Т. Н. Петрова // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2008. — Т. 4, № 4. — C. 51–54. — DOI: 10.14341/ket20084451-54
5. Le syndrome auto-immun thyro-gastrique: ses effets sur les micronutriments et la tumorigenèse gastrique / H. Valdes Socin, L. Lutteri, E. Cavalier [et al.] // Revue medicale de liege. — 2013. — Vol. 68, № 11. — P. 579–584.
6. Аутоиммунный гастрит: от диагностики к эффективной терапии / С. В. Щелоченков, Д. С. Бордин, М. В. Чеботарева [и др.] // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2024. — Т. 8, № 5. — С. 299–306. — DOI: 10.32364/2587-6821-2024-8-5-9
7. Molecular Effects of Iodine-Biofortified Lettuce in Human Gastrointestinal Cancer Cells / O. Sularz, A. Koronowicz, C. Boycott [et al.] // Nutrients. — 2022. — Vol. 14, № 20. — P. 4287. — DOI: 10.3390/nu14204287
8. Современные подходы в фармакотерапии хронического гастрита / В. В. Скворцов, Л. В. Заклякова, Б. Н. Левитан [и др.] // Медицинский совет. — 2021. — № 15. — P. 40–47. — DOI: 10.21518/2079-701X-2021-15-40-47