Ключевые слова: абсцесс предбрюшинной клетчатки, ущемлённая пупочная грыжа, флегмона грыжевого мешка.
Описание случая
Пациент Х., 85 лет, госпитализирован в отделение экстренной хирургии ГУЗ СГКБ № 6 им. В. Н. Кошелева 23 марта 2025 г. В 13 часов 23 минут с жалобами на болезненное образование в области пупка, покраснение, отек, наличие раны с гнойным отделяемым. Со слов сопровождающей, около 1 месяца стала отмечать покраснение в области пупка, боль. Самостоятельно не лечилась, за медицинской помощью не обращалась. Состоит на учете у онколога с диагнозом: рак тела матки с Т3аN0M0. Состояние ухудшалось, 23.03.2025 г. стала отмечать наличие гнойного отделяемого из пупочной области, в связи с чем вызвала бригаду СМП, доставлена в ГУЗ СГКБ № 6, осмотрена дежурным хирургом, госпитализирована во 2 ХО.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, тяжелое по роду заболеваний. Сознание ясное. Кожа, слизистые бледной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Гиперстеническое телосложение. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. В околопупочной области имеется грыжевое выпячивание размером 5х6 см, плотное, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожа над ним гиперемирована, в центре имеется участок некроза с раной, из которой выделяется гнойное отделяемое с резким запахом. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах за исключением околопупочной области.
По данным УЗИ в полости брюшины отчетливо жидкостные скопления не лоцируются. На супраапоневротическом уровне определяются кишечные петли, объединенные гиперэхогенным линейным включением, под которым также лоцируется значительное количество гетерогенного за счет гиперэхогенных элементов жидкостного скопления.
В заключении отмечены эхо-признаки ущемленной пупочной грыжи с флегмоной (инфицированием?) грыжевого мешка.
Рентгенография ОБП — без патологии.
Рентгенография ОГК -умеренные признаки застойных явлений по малому кругу кровообращения.
В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (WBC до 12,41х10*9/л) от 23.03.2025 года 15 часов 58 минут) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У пациентки имеется ущемленная пупочная грыжа с флегмоной грыжевого мешка, что является показанием для экстренного оперативного лечения — грыжесечение под местной анестезией. Пациентке начата предоперационная подготовка (инфузионная).
Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5 % 200,0 мл двумя окаймляющими разрезами иссечена кожа, подкожно-жировая клетчатка вокруг пупка в пределах визуально здоровых тканей до апоневроза. Грыжевой мешок выделен до шейки. Грыжевые ворота до 2 см. При вскрытии содержимое грыжевого мешка — гной и прядь большого сальника, последняя резецирована. При отделении грыжевого мешка от апоневроза вскрылся абсцесс, выделилось до 700 мл густого гноя с колибацилярным запахом, располагающийся в предбрюшинной клетчатке мезогастрия. Взят посев на определение возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Связи со свободной брюшной полостью не выявлено. Полость гнойника санирована. Грыжевые ворота ушиты редкими П-образными швами. Полость абсцесса дренирована ПХВ-трубкой, полуперчаткой. Наложены редкие швы на кожу с оставлением резинового выпускника в подкожно-жировой клетчатке. Ас. повязка. Кровопотеря 30 мл. Учитывая высокий анестезиологический риск, от диагностической лапаротомии/лапароскопии решено воздержаться. Было выполнено интраоперационное УЗИ брюшной полости — свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Ds после операции: L03.3 1. Ущемленная пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Абсцесс предбрюшинной клетчатки.
По данным гистологического исследования — грыжевой мешок с некротизированной прядью большого сальника.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, ежедневные перевязки, коррекция сопутствующей патологии. 02.04.2025 г. на фоне проведенного лечения положительная динамика — воспалительный процесс купирован. Послеоперационная рана заживает вторичным натяжением. На 11 сутки пациентка выписана на долечивание на амбулаторный этап.
Дифференциальный диагноз
Данный клинический случай интересен, уникален, сложен в дифференциально-диагностическом поиске, так как с учетом данных анамнеза нельзя было исключить метастаз сестры Мэри Джозеф «Sister Mary Joseph nodule», также представляющий собой пальпируемый узел, выступающий в пупок в результате возможного метастазирования рака матки. в остальном же диагностирование пупочной грыжи не составило затруднений.
Обсуждение
Пупочные грыжи у взрослых составляют 3–5 % от всех наружных грыж живота [1]. Их ущемления возникают в 4,6–6 % случаев [2]. Флегмона и грыжевого мешка пупочной грыжи встречается довольно редко.
В нашем клиническом случае УЗИ органов брюшной полости, а впоследствии вскрытие абсцесса и грыжевого мешка, ревизия брюшной полости показали, что гнойное воспаление не распространилось на брюшину с последующим развитием перитонита. Интересной является и локализация абсцесса — под задней стенкой влагалища прямой мышцы живота в предбрюшинном клетчаточном пространстве.
Предполагается, что сальник закупорил грыжевые ворота, тем самым не дав перейти воспалению на брюшину. Гной, прорвав стенку грыжевого мешка, излился в клетчаточное пространство, образовав впоследствии абсцесс.
Исход и результаты последующего наблюдения
Исход данного случая — выздоровление. Пациент выписан на амбулаторный этап из стационара на 11 сутки. Данный случай, несомненно, интересен для клинической практики, так как он демонстрирует, во-первых, трудности дифференциальной диагностики между пупочной грыжей и метастазом сестры Марии Джозеф. А во-вторых, то, что развившийся гнойно-некротический процесс в грыжевом мешке не затронул брюшную полость с развитием перитонита, а впоследствии стал причиной абсцесса с атипичной локализацией в предбрюшинной клетчатке.
Литература:
- Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки.
- Грыжи передней брюшной стенки и диафрагмы: учебное пособие / В. А. Ситников, М. В. Варганов, С. Н. Стяжкина и др. — Ижевск, 2008. — 38 с.
