Введение

Современная стратегия ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), направлена на максимальное снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий и улучшение качества жизни. Успешное выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и назначение оптимальной медикаментозной терапии формируют базис вторичной профилактики, однако долгосрочный прогноз во многом определяется эффективностью кардиореабилитации (КР). Физические тренировки признаны мощным инструментом борьбы с эндотелиальной дисфункцией, системным воспалением и постинфарктным ремоделированием миокарда [2].

Несмотря на очевидные преимущества, классическая модель КР часто опирается на стандартизированные, усредненные протоколы физической активности. Такой подход не учитывает гетерогенность постинфарктной популяции, где за формально сохранной систолической функцией сердца могут скрываться тяжелые нарушения микроциркуляции, скрытая жесткость миокарда и латентная электрическая нестабильность. Применение универсальных нагрузок создает скрытую угрозу развития острых аритмических событий, разрывов хорд или прогрессирования сердечной недостаточности непосредственно во время реабилитационных сессий [1].

В эру прецизионной медицины парадигма КР смещается в сторону персонификации. Ключевым элементом этого процесса становится клинико-математический расчет прогностических индексов и шкал стратификации риска, разработанных ведущими международными научными и профессиональными организациями, включая AACVPR, ESC и клинику Мейо. Интеграция этих инструментов в клиническую практику позволяет кардиологу и врачу лечебной физкультуры количественно оценить индивидуальный порог безопасности пациента, выраженный в метаболических эквивалентах (METs), и составить персонифицированный гемодинамический профиль тренировок [3, 7].

1. Протокол стратификации риска AACVPR: международный эталон безопасности

Основным инструментом для распределения пациентов по группам риска перед началом физических тренировок в мировой практике является протокол Американской ассоциации кардиопульмональной реабилитации (AACVPR). Этот подход не просто оценивает тяжесть состояния больного, а напрямую определяет клинический формат реабилитации: необходимость непрерывного ЭКГ-мониторинга, допустимый уровень депрессии сегмента ST и степень врачебного наблюдения.

Стратификация по протоколу AACVPR интегрирует данные эхокардиографии (систолическую функцию), результаты нагрузочного тестирования (стресс-ЭхоКГ или велоэргометрии) и особенности течения острой фазы ИМ. Пациенты распределяются на три страты риска [1, 9].

1.1. Низкий риск (Low Risk). Пациенты этой группы имеют максимальный функциональный резерв и минимальную вероятность развития ишемии или аритмии при физическом стрессе. Для включения в эту категорию больной должен соответствовать всем перечисленным критериям одновременно:

— Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляет >50 %.

— Отсутствие желудочковых аритмий высоких градаций по классификации Лауна как в покое, так и при проведении нагрузочного теста.

— Отсутствие стенокардии или диагностически значимой депрессии сегмента ST при физической нагрузке.

— Успешная и полная реваскуляризация коронарного русла без признаков остаточной ишемии.

— Гемодинамическая стабильность при нагрузке (адекватный прирост систолического артериального давления).

— Аэробная способность по результатам нагрузочной пробы составляет ≥7,0 METs (метаболических эквивалентов).

Клиническая тактика. Пациентам разрешен быстрый темп наращивания нагрузок. Непрерывный ЭКГ-мониторинг во время тренировок не требуется (достаточно периодического контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления). Приверженность программам домашней кардиореабилитации (HBCR) у этой когорты максимальна.

1.2. Умеренный риск (Moderate Risk). Данная категория включает пациентов с пограничными показателями гемодинамики или признаками латентного повреждения миокарда. В отличие от группы низкого риска, где необходимо соответствие всем критериям, для отнесения к умеренному риску достаточно наличия любого одного из приведённых ниже признаков. Риск осложнений возрастает при нагрузках. Критерии группы [1, 9]:

— ФВ ЛЖ находится в диапазоне 40–49 %.

— Появление симптомов стенокардии или депрессии сегмента ST (<2 мм) только при достижении высоких нагрузок (более 5,0–6,0 METs).

— Наличие контролируемых нарушений ритма (редкая изолированная желудочковая экстрасистолия) без тенденции к развитию пробежек тахикардии.

— Аэробная способность оценивается в пределах 5,0–6,9 METs.

Клиническая тактика. Назначаются тренировки средней интенсивности. Первые 6–12 сессий лечебной физкультуры в обязательном порядке проводятся под телеметрическим ЭКГ-контролем в условиях реабилитационного центра, после чего возможен переход на частично контролируемые домашние тренировки.

1.3. Высокий риск (High Risk). В эту группу входят пациенты с тяжелым ремоделированием левого желудочка, незавершенным процессом рубцевания или высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Критерии группы (достаточно наличия любого из них) [1, 9]:

— Тяжелая систолическая дисфункция: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40 %.

— Перенесенные в острой фазе ИМ кардиогенный шок, отек легких или реанимационные мероприятия по поводу остановки сердца.

— Появление сложных нарушений ритма (парные желудочковые экстрасистолы, неустойчивая желудочковая тахикардия) при минимальной физической активности или в раннем восстановительном периоде.

— Безболевая ишемия миокарда (депрессия сегмента ST ≥2 мм) при нагрузке <5,0 METs.

— Парадоксальное падение систолического артериального давления (более чем на 10–15 мм рт. ст.) при увеличении мощности тренировки, что указывает на сократительную недостаточность миокарда.

— Низкая толерантность к физической нагрузке: функциональная емкость <5,0 METs [1, 2].

Клиническая тактика. Жесткое ограничение интенсивности физических нагрузок (тренировки малой мощности). Абсолютно показан постоянный синхронный ЭКГ-мониторинг (телеметрия) на протяжении как минимум 18–24 занятий. Любое расширение двигательного режима выполняется исключительно в условиях специализированного стационара или реабилитационного зала под контролем реанимационной бригады [10].

2. Индекс HFA-PEFF: оценка скрытой постинфарктной диастолической дисфункции

Если систолическая дисфункция миокарда легко верифицируется по снижению фракции выброса (что учитывается в протоколе AACVPR), то нарушения расслабления сердца часто остаются нераспознанными. В эру ЧКВ у значительной части пациентов после ИМ общая сократимость ЛЖ сохраняется (ФВ ЛЖ ≥50 %), однако из-за фокального фиброза и постинфарктной жёсткости миокарда существенно страдает диастолическая функция [6].

Для прецизионного выявления таких больных в кардиореабилитации применяется балльный индекс HFA‑PEFF, разработанный Ассоциацией по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC). Алгоритм состоит из четырёх последовательных шагов (P‑E‑F‑F). Баллы для стратификации риска начисляются только на втором шаге (E — эхокардиография) в рамках трёх доменов: функционального, морфологического и лабораторного. Остальные шаги — это диагностические действия, а не домены.

2.1. Структура расчета индекса HFA-PEFF

Шаг 1 (P — Pre‑test assessment). Оценка предтестовой вероятности СНсФВ на основании клинических факторов: ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст, фибрилляция предсердий. Пациенты с низкой предтестовой вероятностью (<5 %) проходят дальнейшее обследование по упрощённому протоколу.

Шаг 2 (E — Echocardiography). Основной диагностический этап. Проводится расчёт HFA‑PEFF балла на основе трёх доменов. Каждый домен может принести максимум 2 балла, суммарно от 0 до 6 баллов.

Критерии функционального домена:

— E/e' 9–14 или GLS <16 % — 1 балл;

— E/e' ≥15 или TR >2,8 м/с — 2 балла.

Критерии морфологического домена:

— LAVI 29–34 мл/м² или ИММЛЖ ≥95/115 г/м² (ж/м) — 1 балл;

— LAVI >34 мл/м² или RWT >0,42–2 балла.

Критерии лабораторного домена:

— NT‑proBNP 125–220 пг/мл (при синусовом ритме) — 1 балл;

— NT‑proBNP >220 пг/мл (при синусовом ритме) — 2 балла.

— При фибрилляции предсердий пороговые значения NT‑proBNP увеличиваются в 3–4 раза.

Интерпретация результата:

— 0–1 балл — низкая вероятность СНсФВ (диагноз маловероятен);

— 2–4 балла — промежуточная вероятность (требуется переход к шагу 3);

— ≥5 баллов — высокая вероятность (диагноз СНсФВ считается подтверждённым).

Шаг 3 (F₁ — Functional testing). Проводится только у пациентов с промежуточным баллом (2–4). Выполняется стресс-эхокардиография (физическая или фармакологическая нагрузка) для оценки резерва диастолической функции. Положительный тест: увеличение E/e' ≥2 при нагрузке или пиковая TR >3,4 м/с.

Шаг 4 (F₂ — Final aetiology). Заключительный этап. У пациентов с подтверждённой СНсФВ проводится поиск специфической этиологии (ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, констриктивный перикардит и др.) для назначения этиотропного лечения.

2.2. Клиническое значение индекса для дозирования физических нагрузок. После суммирования баллов по всем доменам определяется реабилитационная тактика [6]:

— 0–1 балл (низкая вероятность диастолической жёсткости). Ограничений по темпу наращивания аэробных нагрузок со стороны диастолической функции нет.

— 2–4 балла (пограничная зона). Требуется проведение дополнительного стресс-теста (диастолической стресс-эхокардиографии) на велоэргометре для оценки динамики давления наполнения при физической нагрузке.

— ≥5 баллов (высокая постинфарктная жёсткость миокарда). Подтверждает тяжёлое нарушение диастолического расслабления и скрытое повышение давления в левом предсердии.

Значение для КР: Пациенты с индексом HFA‑PEFF ≥5 баллов представляют особую группу риска в реабилитационном зале. Физическая нагрузка у них вызывает резкое и непропорциональное повышение давления в лёгочных капиллярах. При форсированном наращивании интенсивности тренировок у таких пациентов может развиться острая левожелудочковая недостаточность, манифестирующая тяжёлой одышкой или сердечной астмой, несмотря на нормальную фракцию выброса [4]. Тренировки для этой когорты строятся по интервальному типу низкой мощности под строгим контролем частоты дыхания и сатурации (SpO₂).

3. Метаболическая шкала H2FPEF: экспресс-стратификация риска Клиники Мейо

В условиях реальной клинической практики не всегда возможно оперативно выполнить экспертную эхокардиографию со всеми параметрами тканевой допплерографии для расчета индекса HFA‑PEFF [8]. В этой ситуации для врача кардиореабилитации незаменимым инструментом становится шкала H₂FPEF, разработанная специалистами Клиники Мейо (Mayo Clinic, США).

Её главное преимущество — максимальная простота и доступность. Расчет индекса строится на оценке рутинных антропометрических, анамнестических и базовых эхокардиографических параметров, которые у постинфарктного пациента всегда есть на руках в выписном эпикризе [8].

3.1. Алгоритм начисления баллов по шкале H2FPEF. Каждая буква в названии шкалы представляет собой клинический фактор, имеющий определенный математический вес в структуре интегрального риска [8]:

— H (Heavy) — наличие сопутствующего ожирения с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м² (2 балла).

— H (Hypertension) — сопутствующая артериальная гипертензия, требующая приема двух и более гипотензивных препаратов (1 балл).

— F (Atrial Fibrillation) — наличие пароксизмальной или постоянной формы фибрилляции предсердий (3 балла).

— P (Pulmonary Hypertension) — наличие легочной гипертензии по данным базовой ЭхоКГ с систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) >35 мм рт. ст. (1 балл).

— E (Elderly) — возраст пациента старше 60 лет (1 балл).

— F (Filling Pressure) — косвенные признаки повышения давления наполнения ЛЖ по данным УЗИ сердца (отношение митрального притока E/e' >9) (1 балл).

Максимальная сумма баллов составляет 9.

3.2. Дифференцированный подход к тренировкам на основе баллов H2FPEF. Сумма баллов по шкале Клиники Мейо напрямую коррелирует с функциональным резервом сердечно-сосудистой системы и определяет безопасный профиль кардиореабилитации [2, 8]:

— 0–1 балл (низкий риск). Пациент имеет сохранный кардиометаболический профиль. Физическая реабилитация может проводиться в стандартном режиме, аэробные нагрузки дозируются по классическому принципу (на основе частоты сердечных сокращений и шкалы Борга).

— 2–5 баллов (промежуточный риск). Указывает на умеренное снижение адаптационного потенциала. Требуется осторожное, постепенное титрование нагрузок с обязательным контролем артериального давления на пике тренировки.

— 6–9 баллов (высокий метаболический риск). Свидетельствует о крайне жёстком, неэластичном миокарде и высоком риске застойных явлений.

Значение для кардиореабилитации. Пациенты с индексом H₂FPEF ≥6 баллов имеют критически низкий порог толерантности к физической нагрузке. Наличие ожирения, пожилого возраста и аритмического анамнеза делает их гемодинамику крайне нестабильной при нагрузках. Для этой когорты стандартные протоколы тренировок на беговой дорожке или велоэргометре не подходят. Восстановление должно проходить под строгим асинхронным мониторингом, с начальной интенсивностью не более 35–40 % от пикового потребления кислорода (VO₂ peak), с обязательным привлечением мультидисциплинарной команды: аритмолога (для контроля фибрилляции предсердий) и диетолога (для метаболической коррекции массы тела) [8].

Обсуждение

Интеграция международных прогностических индексов (AACVPR, HFA‑PEFF, H₂FPEF) в клиническую практику кардиореабилитации позволяет решить фундаментальную проблему — перейти от формального, организационного распределения пациентов к прецизионному патогенетическому дозированию физических нагрузок [2]. В отечественном здравоохранении базовым инструментом маршрутизации является Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), которая незаменима для определения этапа лечения (амбулаторный, стационарный или санаторный) [1]. Однако ШРМ оценивает преимущественно бытовую независимость пациента и степень инвалидизации, оставляя без внимания гемодинамические и скрытые структурные риски, возникающие непосредственно во время физической нагрузки [10].

Сопоставление рассмотренных зарубежных инструментов демонстрирует их комплементарность и позволяет сформировать многоуровневый контур безопасности [5]:

— Американский протокол AACVPR выступает в качестве «первой линии» стратификации. Он регламентирует технические условия тренировочного процесса (необходимость и длительность непрерывной телеметрии, уровень врачебного надзора), опираясь на классические маркеры ишемии и систолической функции [1].

— Европейский индекс HFA‑PEFF и шкала Клиники Мейо H₂FPEF решают более сложную задачу — они выявляют пациентов с постинфарктной жёсткостью миокарда и скрытым повышением давления наполнения левого желудочка [4]. Это имеет критическое значение для когорты больных с формально сохранной фракцией выброса (ФВ ЛЖ ≥50 %), у которых стандартные нагрузочные тесты могут не выявлять скрытую уязвимость [4].

Применение шкал HFA‑PEFF и H₂FPEF в постинфарктном периоде позволяет предотвратить развитие острой левожелудочковой недостаточности в реабилитационном зале [4]. Высокие баллы по этим шкалам (≥5 для HFA‑PEFF и ≥6 для H₂FPEF) служат прямым патофизиологическим сигналом к изменению характера тренировок: отказу от длительных непрерывных аэробных нагрузок в пользу интервальных протоколов малой мощности с обязательным мониторингом респираторного статуса и сатурации [3].

Перспективным направлением является автоматизация расчёта данных индексов [3]. Внедрение электронных медицинских карт и развитие телемедицинских платформ позволяют интегрировать эти шкалы в программное обеспечение реабилитационных центров, где итоговый балл риска и рекомендуемый диапазон метаболических эквивалентов (METs) могут рассчитываться автоматически на основе данных выписного эпикриза [3].

Заключение

1. Современная парадигма кардиореабилитации после инфаркта миокарда требует строгого персонифицированного подхода, основанного на количественной оценке индивидуального гемодинамического и метаболического резерва пациента.
2. Протокол стратификации риска AACVPR является мировым стандартом для определения уровня безопасности и режима ЭКГ-мониторинга в реабилитационном зале, разделяя пациентов на целевые страты на основе систолической функции и ишемического порога.
3. Индексы HFA‑PEFF и H₂FPEF позволяют своевременно выявлять латентную постинфарктную диастолическую дисфункцию и жёсткость миокарда у лиц с сохранной фракцией выброса, минимизируя риски декомпенсации сердечной недостаточности при физических нагрузках.
4. Внедрение международных расчётных шкал в практику отечественных кардиореабилитологов и врачей лечебной физкультуры позволит существенно повысить безопасность восстановительного процесса, эффективно дополняя существующую организационную систему реабилитационной маршрутизации.

Литература:

1. Core Components of Cardiac Rehabilitation Programs: 2024 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation / T. M. Brown, Q. R. Pack, E. A. Beregg [et al.] // Circulation. — 2025. — Vol. 151, No. 12. — P. e587–e605. — DOI: 10.1161/CIR.0000000000001289.
2. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction / Y. N. V. Reddy, R. P. Carter, M. Obokata [et al.] // Circulation. — 2018. — Vol. 138, No. 9. — P. 861–870. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646.
3. Lower-Socioeconomic Status Patients Have Extremely High-Risk Factor Profiles on Entry to Cardiac Rehabilitation / S. Khadanga, P. D. Savage, P. A. Ades [et al.] // Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. — 2024. — Vol. 44, No. 1. — P. 26–32. — DOI: 10.1097/HCR.0000000000000826.
4. Haemodynamic validation of the three-step HFA-PEFF algorithm to diagnose heart failure with preserved ejection fraction / E. Lanzarone, S. Caravita, C. Baratto [et al.] // ESC Heart Failure. — 2023. — Vol. 10, No. 4. — P. 2588–2595. — DOI: 10.1002/ehf2.14436.
5. Impact of training on combined cardiopulmonary exercise test with stress echocardiography parameters in HFrEF patients / M. Kirsch, F. Moatemri, T. A. Lamar, O. Kovalska, J. C. Blanchard, F. Ledru, P. Cristofini, D. Vitiello, M. C. Iliou // International Journal of Cardiology. — 2023. — Vol. 371. — P. 252–258. — DOI: 10.1016/j.ijcard.2022.09.041.
6. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) / B. Pieske, C. Tschöpe, R.A. de Boer [et al.] // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, No. 40. — P. 3297–3317. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehz641.
7. Exercise intensity prescription in cardiovascular rehabilitation: bridging the gap between best evidence and clinical practice / J. G. P. O. Milani, M. Milani, K. Verboven, G. Cipriano, D. Hansen // Frontiers in Cardiovascular Medicine. — 2024. — Vol. 11. — P. 1–22. — DOI: 10.3389/fcvm.2024.1380639.
8. Prognostic Applications of Current Clinical Scores in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Prospective Cohort Study / F. C. Barros [et al.] // Arquivos Brasileiros de Cardiologia. — 2025. — DOI: 10.36660/abc.20240852.
9. Evaluation of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Exercise Risk Stratification Classification Tool Without Exercise Testing / A. G. Bhat, M. Farah, H. Szalai, T. Lagu, P. K. Lindenauer, P. Visintainer, Q. R. Pack // Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. — 2021. — Vol. 41, No. 4. — P. 257–263. — DOI: 10.1097/HCR.0000000000000584.
10. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes / R. A. Byrne, X. Rossello, J. J. Coughlan [et al.]; ESC Scientific Document Group // European Heart Journal. — 2023. — Vol. 44, No. 38. — P. 3720–3826. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191.