Психосоциальные методы зарекомендовали себя как необходимая составная часть реабилитационного процесса и продолжают интенсивно развиваться и совершенствоваться [2, 4]. Программа тренинга «Социализация вялотекущей шизофрении» основана на данных научных исследований, включая наиболее современные и надежные научные данные о психологических механизмах когнитивных и социальных дисфункций у больных вялотекущей шизофренией.
Ключевые слова: шизофрения, социализация, тренинговые занятия, социальная адаптация, формирование когнитивных и социальных навыков.
Актуальность разработки тренинга. Шизофрения — самое дорогое из всех психических расстройств [9, 10, 11]. В США лечение и содержание больных обходится в 7 млрд. долларов ежегодно, что составляет 2 % валового национального продукта. Хотя открытие нейролептиков в 50-е годы значительно облегчило процесс лечения шизофрении, проблема социальной адаптации и реабилитации этих пациентов по-прежнему стоит крайне остро. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом к реабилитации является комплексная психофармакологическая и психосоциальная помощь [13, 17].
Давая краткую характеристику когнитивным дисфункциям у больных шизофренией, следует выделить тот факт, что переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно вследствие особенностей внимания, мышления, памяти [12, 16].
У больных вялотекущей шизофренией нарушаются социальные навыки: адекватность социального восприятия, вербальные коммуникации, способность к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций [5, 15]. Так, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передаче полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей [14].
Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Основным нарушением эмоциональной сферы больных является ангедония — сниженная способность испытывать удовольствие [1, 3, 6]. Ангедония уменьшает вкус к жизни, ухудшает способность к взаимодействию с другими людьми, ослабляет позитивные чувства самоуважения, снижает социальную мотивацию достижения и интерес к деятельности [18].
Современные исследования показывают важную роль социального окружения в течении шизофрении. Имеет значение характер эмоциональных коммуникаций с ближайшим окружением, особенно с семьей. Исследования доказывают, что высокий уровень негативных эмоций в семье, чрезмерно критический и враждебный настрой по отношению к больному резко ухудшают течение заболевания. Также показана повышенная чувствительность к критике со стороны других людей [6].
У этих больных особенно часто отмечается дефицит социальной поддержки, когда они в ней нуждаются [8].
Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение [7].
Все вышеописанное доказывает важность учета особенностей течения заболевания у шизофреников при разработке целей и общих принципов организации психокоррекционной работы с больными.
Тренинг социализации личности при вялотекущей шизофрении
Цели:
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций — мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
Принципы отбора в группу: 1) осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление; 2) в группу подбираются больные близкие по возрасту и уровню интеллекта; 3) состав группы 6–8 человек.
Сеттинг: Тренинг включает два этапа — 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе.
Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников тренинга. Задачи этого этапа — проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Перед включением больного в группу ведущему необходимо установить с ним позитивный эмоциональный контакт и убедиться, что он видит смысл в предстоящей работе.
Интенсивный тренинг целесообразно проводить во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 16–20. Поддерживающий этап направлен на поддержание и закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60–90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10–14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода. Возможны индивидуальные вариации.
Принципы работы группы:
1) четкий, структурированный стиль ведения — все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям предельно четко формулируются;
2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок;
3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания к все большей спонтанности в межгрупповом взаимодействии;
4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному;
5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному;
6) поэтапное введение нового материала и переход к более сложным целям и задачам;
7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней;
8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения;
9) запрет на критику — ошибки фиксируются спокойно как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме;
10) насыщение занятия положительными эмоциями — упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи;
11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы (ключевой вопрос после каждого упражнения «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»);
12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений;
13) группу проводят два подготовленных ко-терапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь.
В процессе тренинга социализации используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом:
1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации;
2) обратная связь — анализ и подкрепление определенных видов поведения;
3) моделирование — воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование фильма или видеозаписи);
4) разыгрывание ролей;
5) социальное подкрепление — использование похвал, когда наблюдается желательное поведение;
6) домашние задания на отработку желаемого поведения.
Принципы взаимодействия ко-терапевтов. Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба ко-терапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Ко-терапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.
Структура занятия. Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит несколько слов о своем настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия (в начале занятия) или с только что закончившегося занятия (в конце занятия). В конце занятия можно также выполнять какой-то двигательный ритуал окончания занятия. Один из ведущих первым отвечает на эти вопросы, задавая тем самым модель этих высказываний. Этот ритуал дает ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников еще раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» — закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоемкие упражнения, которые продолжают начатое или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обычно обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнения, упражнение повторяется снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия. После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалось на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определенную активность в промежутках между занятиями.
Последовательность выполнения упражнений участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или — в более сложном варианте — очередь определяется перекидыванием друг другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.
На первом занятии ведущие еще раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчёркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдается памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.
Методики, рекомендуемые для тестирования соответствующих функций и социальных навыков. Тестирование должно проводиться перед началом и после окончания тренинга.
1-й блок (самооценка дисфункций и симптомов):
1) самооценка когнитивных и социальных дисфункций (опросник когнитивного дефицита А. Б. Холмогоровой);
2) эмоциональные нарушения (опросник тревоги и депрессии Бека).
2-й блок (когнитивные функции):
3) внимание (счет с переключением Платонова, поиск слов Савиной);
4) память (10 слов);
5) предиспозиция — латентные признаки (сравнение понятий, вариант лаборатории Полякова);
6) коммуникативная направленность мышления (методика «определение понятий» А. Б. Холмогоровой).
3-й блок (социальное функционирование):
7) социальное восприятие (распознавание эмоций Н. С. Курека);
8) самооценка (вариант Дембо-Рубинштейн);
9) уровень активности, адекватность целеобразования (уровень притязаний Н. С. Курека);
10) требования к себе, стандарты качества, особенности переработки социально значимой информации (опросник перфекционизма Н. Г. Гаранян, А. Б. Холмогоровой);
11) уровень воспринимаемой социальной поддержки (опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика, стандартизированный в лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии).
Подпрограммы ТРЕНИНГА. Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:
1) тренировка памяти и внимания;
2) тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;
3) развитие точности социального восприятия;
4) развитие вербальной коммуникации;
5) отработка социальных навыков;
6) развитие навыков решения проблем.
Подпрограмма 1. Тренировка памяти и внимания (2–3 занятия; идет как основная).
Задачи:
1) мотивирование, проблематизация, знакомство;
2) создание безопасной атмосферы и позитивного настроя;
3) введение элементов группового взаимодействия;
4) отработка на игровых моделях мнемотехнических приемов (опора на смысловые связи) и приемов концентрации внимания (выполнение упражнений, требующих отслеживания процесса, готовности к быстрому реагированию), селектирования информации (например, отвечать только на определенные стимулы, «черного и белого» не называть и т. д.) и упорядочивания информации (составление иерархии понятий и признаков понятий, выстраивание бессмысленного набора предложений в рассказ и т. д.);
5) обсуждение трудностей, а также выработанных приемов и способов их преодоления.
Подпрограмма 2. Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации (2–3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) введение взаимодействия в парах на материале прошлых занятий (совместное запоминание, помощь в удержании внимания); 2) работа с понятиями (определение заданных понятий для другого, угадывание задуманных понятий, совместное вычленение наиболее информативных признаков понятий, получение обратной связи о трудностях, возникающих у партнеров); 3) взаимодействие в парах с целью совместного достижения определенного результата (совместное рисование фигур, преодоление препятствий и т. п.); 4) обсуждение трудностей и средств их преодоления.
Подпрограмма 3. Социальное восприятие (2–3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в интерпретации невербальной экспрессии — распознавание эмоций, выражение различных эмоций, распознавание эмоционального состояния по мимике и жестам; 2) тренировка в анализе социальных ситуаций на материале картинок и слайдов — сбор информации об эмоциональном состоянии персонажей, обстановке и других деталях; 3) тренировка в интерпретации собранной информации; 4) тренировка в классификации и квалификации различных межличностных ситуаций; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 4. Вербальные коммуникации (2–3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) тренировка в точности воспроизведения получаемой вербальной информации, например, небольшого фрагмента теста или маленького рассказа; 2) тренировка в составлении предложений, вопросов и ответов на заданную тему; 3) совместное интервьюирование одного или двух членов группы на заданную тему; 4) свободная коммуникация на заданную тему; 5) обсуждение трудностей и способов их преодоления.
Подпрограмма 5. Социальные навыки (2–3 занятия; идет как основная).
Задачи: 1) вычленение трудностей в повседневном быту и самообслуживании; 2) развитие навыков самостоятельности (например, планирование сборов перед выходом; планирование действий при походе в магазин, планирование приготовления завтрака и т. п.); 3) вычленение и обсуждение реальных межличностных ситуаций, вызывающих затруднение; 4) обсуждение возможных вариантов поведения и диалога в этих ситуациях; 5) проведение ролевой игры (вначале моделью может выступить ко-терапевт); 6) обсуждение результатов ролевой игры, вычленение способов преодоления трудностей.
Подпрограмма 6. Эмоциональная саморегуляция и решение проблем (завершает этап интенсивного тренинга).
Задачи: 1) развитие навыков самонаблюдения с помощью дневника для регистрации ситуаций и связанных с ними эмоций и мыслей (методика «три колонки»); 2) вычленение причин, влияющих на настроение — провоцирующие ситуации (например, необходимость выхода из дома), негативные мысли (например, «у меня ничего не получится», «люди смотрят недоброжелательно» и т. п.), дисфункциональные убеждения (например, «надо все делать хорошо или вообще не делать», «люди недоброжелательны» и т. д.); 3) развитие навыков альтернативного мышления и совладающего диалога; 4) вычленение типичных проблемных ситуаций, их конкретизация и расчленение на более мелкие (например, устройство на работу); 5) выделение этапов и обсуждение возможных способов их решения.
Далее следует этап поддерживающего тренинга, на котором продолжается отработка навыков, на которые должен быть направлен интенсивный этап.
Таким образом, в настоящее время современная психиатрия располагает более широким, чем ранее, спектром психотерапевтических методов, которые оказывают влияние на все психические нарушения при вялотекущей шизофрении. Данная форма заболевания наиболее благоприятна с точки зрения прогноза. Сегодня у психиатров появились большие возможности по лечению, реабилитации и реадаптации больных вялотекущей шизофренией.
Это объясняется тем, что у лиц с вялым течением шизофрении не наблюдается острых психотических состояний. В начале заболевания отмечаются неврозоподобные расстройства, неопределенные жалобы соматического характера, немотивированные колебания настроения, возникающие без объективных причин, чувство усталости. Медленное развитие болезни позволяет больным длительное время сохранять социальную адаптацию. Присутствие таких симптомов, как возбудимость, раздражительность, злобность, неустойчивость настроения, склонность к дисфориям, внушаемость, сочетающихся с эмоциональным и волевым снижением, является благоприятной почвой для совершения различных антисоциальных действий. Больные интравертированы, малодоступны, имеют поверхностные контакты с окружающими, оппозиционное к ним отношение (в том числе к членам семьи), причем оппозиционность, негативизм принимают гротескный, утрированный характер. Поведение отличается неадекватностью, обычно включает элементы дурашливости. Мышление носит аморфный, иногда паралогичный характер. Инфантильные и внушаемые больные легко входят в антисоциальную среду, обычно склонны к злоупотреблению алкогольными напитками и наркотическими средствами, бродяжничеству, беспорядочным сексуальным связям. В связи с этим раньше их относили к группе так называемых нравственно помешанных. Такие больные склонны к совершению изнасилования, хулиганских действий и краж, т. е. представляют повышенную социальную опасность для общества. Поэтому процесс социализации личности при уже поставленном диагнозе вялотекущей шизофрении должен быть контролируемым со стороны компетентного специалиста, а включение психотерапевтических методов (тренинговых занятий) в процесс лечения и реабилитации позволяет снизить асоциальные проявления заболевания и вернуть обществу полноценного гражданина.
1. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении / В. Д. Вид. — 3-е изд. — СПб: Питер, 2008. — 158 с.
2. Зейгарник Б. В. Патология мышления. / Б. В. Зейгарник. — М.: Изд-во Моск. унта, 1962. — 242 с.
3. Корчинов А. Д. Концепт психологической интегративной нормоцентрической модели психотерапии для работы с больными шизофренией (часть 1 и 2). / А. Д. Корчинов // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Т.9. № 4. — С. 77–79.
4. Куташов В. А., А. А. Глухов, Н. А. Степанян, А. И. Рог и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.
5. Куташов В. А., Львович И. Я. Новый анализ эпидемиологического и экономического использования антидепрессантов в психиатрических учреждениях // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2008.- Т. XV, № 1. — С. 63–66.
6. Куташов В. А., Львович Я. Е. Частота аффективных расстройств при различных соматических болезнях // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2007.- Т. 6, № 1.- С. 100–102.
7. Куташов В. А., Черных О. Н., Чупеев А. Н. Разработка инструментальной системы классификационно-прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности. // Вестник ВГТУ, 2007. — Т. 3, № 1. — С. 149–151.
8. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2014. — Т13,№ 4. — С.993–996.
9. Куташов В. А., Коротких Д. В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014.-729 с.
10. Куташов В. А., Сахаров И. Е., Куташова Л. А. Головная боль. Клиника. Диагностика. Лечение. Монография / Воронеж: 2015. — 481 с.
11. Куташов В. А., Немых Л. С., Евланова. Терапия детской тревожности семейной средой // Прикладные информационные аспекты медицины.-2014.-Т.17.№ 1.-С. 78–80.
12. Мадорский В. В. Эффективность различных стратегий психореабилитации при шизофрении / В. В. Мадорский // Современная терапия психических расстройств. — 2012. № 4. — С. 27–35.
13. Оганесян Н. Ю., Риковская В. Б. Проективная методика оценки эффективности танцевальной психотерапии больных шизофренией/ Н. Ю. Оганесян, В. Б. Риковская // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. — 2011. № 42. — С. 77–83.
14. Самсонов А. С., Куташов В. А., Чопоров О. Н. Интеллектуализация анализа распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств на основе математического моделирования. Монография / Воронеж: 2015.- 170 с.
15. Холмогорова А. Б. Программа тренинга когнитивных и социальных навыков (ТКСН) у больных шизофренией / А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, А. А. Долныкова, А. Б. Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. — Т.17. № 4. — С. 67–77.
16. Шемет В. А. Эффективность программы психотерапевтической коррекции эмоционального интеллекта у пациентов с шизофренией / В. А. Шемет // Вестник Чувашского университета. — 2013. № 2. — С. 106–110.
17. Ширяев О. Ю., Куташов В. А., Романенко Р. Н. Шизофрения, протекающая с преобладанием негативных расстройств: клинико-иммунологические взаимосвязи и современные подходы к терапии. Монография / Воронеж: 2013.- 143 с.
18. Юдина И. И. Опыт применения арт-терапии как метода психотерапевтической коррекции в работе с пациентами, страдающими шизофренией / И. И. Юдина // Современная терапия в психиатрии и неврологии. — 2013. № 1. — С. 12–18.
