A clinical case of a patient with spasticity associated with an intramedullary neoplasm at the C1-C2 level is presented. An analysis of domestic publications on the treatment of spasticity in the context of cervical neoplasms was conducted for the period from 2012 to 2026. The following databases were used: PubMed, eLIBRARY.RU, and the Frontiers platform. The search was conducted using the following keywords in Russian and English: tolperisone, sodium and calcium channels, intradural tumor, cervical region, myelopathy, muscle strength, spasticity, neurogenic bladder, and Brown-Sequard syndrome.

To achieve a quick clinical effect, a combination of therapies was recommended: non-steroidal anti-inflammatory therapy (Celebrex ^® in capsules), muscle-relaxing therapy (Mydocalm ^® in ampoules, followed by Mydocalm ^® Long in tablets), vitamin therapy (Neuromultivit ^® in ampoules, followed by Neuromultivit ^® in tablets), and nucleotide therapy (Polinevrin ^® in tablets). The key role in this case is played by the appointment of the original form of tolperisone — Mydocalm, Mydocalm Long. The results of therapy with injectable and oral forms of tolperisone at a daily dose of 1 ml and 450 mg, respectively (step-by-step scheme): reduction of spasticity, increase in social activity (general performance), improvement of the patient’s quality of life.

This clinical case demonstrates the successful use of a drug that blocks sodium and calcium channels on the membranes of spinal cord and peripheral nerve neurons to reduce spasticity. In this regard, it is advisable to include the original form of tolperisone (Mydocalm in ampoules followed by Mydocalm Long in tablets) in the treatment regimen as early as possible to accelerate the patient's return to full-fledged activities.

The main cause of spasticity in this case is cervical myelopathy associated with an intradural tumor in the cervical region at the C1-C2 level.

Keywords: Mydocalm, Mydocalm Long, sodium and calcium channels, intramedullary tumor, cervical region, myelopathy, muscle tone, spasticity, Brown-Sequard syndrome.

Введение

Тонус — рефлекторное напряжение мышц, которое зависит от характера достигающей их нервной импульсации (нервно-мышечный тонус) и от происходящих в них метаболических процессов (собственный тонус мышц) [1].

Спастичность — непроизвольная мышечная активность, которая, как правило, является следствием повреждения кортикоспинальных (пирамидных) путей центральной нервной системы (ЦНС) и связана с растормаживанием сегментарного аппарата спинного мозга и усилением рефлексов натяжения [1].

Функция поддержания мышечного тонуса обеспечивается по принципу обратной связи на различных уровнях регуляции организма: периферическая регуляция осуществляется с помощью γ-петли, в состав которой входят супраспинальные моторные пути, вставочные нейроны, нисходящая ретикулярная система, α- и γ-нейроны. Существуют два типа γ-волокон — γ-1, обеспечивающие поддержание динамического мышечного тонуса (необходимого для реализации процесса движения), и γ-2, регулирующие статическую иннервацию мышц (осанка, поза человека). Основная роль в поддержании и изменении мышечного тонуса отводится функциональному состоянию сегментарной дуги рефлекса растяжения (миотатического рефлекса). Его рецепторным элементом является инкапсулированное мышечное веретено [2].

Мышечное веретено состоит из тонких интрафузальных мышечных волокон и ядерной сумки. На некоторых интрафузальных волокнах есть чувствительные окончания. При их растяжении импульсация проводится к большим α-мотонейронам спинного мозга, оттуда импульс идет к экстрафузальным белым мышечным волокнам, которые обеспечивают быстрое (фазическое) сокращение мышцы. От вторичных чувствительных окончаний, реагирующих на тонус мышцы, афферентная импульсация проводится по тонким γ-2-волокнам через систему вставочных нейронов к малым α-мотонейронам, которые иннервируют тонические экстрафузальные мышечные волокна (красные), обеспечивающие поддержание тонуса и позы [2].

В настоящее время повышение мышечного тонуса рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур ЦНС, при этом среди волокон, контролирующих активность системы «γ-нейрон — мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена. Следствием этого являются спастичность мышц и возникающая при этом гиперрефлексия [2].

Спастичность — повышенное сопротивление мышцы в начале пассивного движения с быстрым снижением сопротивления при продолжении такого движения с растяжением мышцы [3, с. 501]. Она развивается при любых поражениях кортикоспинального (пирамидного) тракта, при этом степень гипертонуса может варьировать от легкой до крайне выраженной [4, с. 83].

Спастичность при поражении С1-С4 отчетливо преобладает в мышцах-сгибателях верхних и нижних конечностей, тонус мышц нижних конечностей чаще бывает повышен более четко [5, с. 289].

Опухоль шейного отдела

Опухоли спинного мозга встречаются преимущественно в возрасте 30–55 лет, чаще у женщин. Преимущественно первичные спинальные опухоли (в отличие от новообразований головного мозга) представлены доброкачественными вариантами, характеризующимися не инвазией нервной системы, а ее компрессией [6, с. 207].

Интрамедуллярные опухоли составляют менее 10 % спинальных опухолей, при наличии границ могут быть радикально удалены [7, с. 207].

Лечение хирургическое, целесообразно использование интраоперационного нейромониторинга [8, с. 543].

Шейная миелопатия

Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием патологической структуры на корешковые нервы, спинной мозг или какой-либо сосудов, при этом сдавливаются не только сами нервные клетки или волокна, но и кровоснабжающие их сосуды. Такой патологический процесс обозначают как миелопатию. При воздействии на сосуды, кровоснабжающие спинной мозг, возможна миелопатия без какого-либо механического повреждения спинного мозга [9, с. 107].

Одним из клинических синдромов спондилогенной шейной миелопатии является сосудистый синдром — ишемия различных участков спинного мозга [10, с. 61].

Синдром Броун-Секара

Синдром Броун-Секара — это поражение половины спинного мозга, ипсилатерально наблюдается спастический парез с нарушением глубокой чувствительности ниже уровня поражения, возможна корешковая боль на стороне поражения. Причина — перерыв проводящих путей спинного мозга и поражение его серого вещества на уровне С1-С2 [11, с. 452–453]. Так как при этом поражаются преимущественно боковые и задние столбы спинного мозга, то типичные жалобы этих больных сводятся к онемению и неловкости рук, ухудшению тонких двигательных функций и постепенному ухудшению походки. Многие больные отмечают также боли в области шеи [12, с. 65].

При определении клинического синдрома шейной миелопатии руководствуются следующими основными симптомами:

— двигательные: повышение тонуса и спастичность в ногах, снижение силы в ногах;

— чувствительные: снижение чувствительности при уколе, прикосновении соответственно уровню поражения;

— рефлекторные: повышение сухожильных рефлексов в ногах, в руках при вовлечении уровня выше С4 [13, с. 21].

Цель

Цель данной работы — представить клинический случай пациента со спастичностью, ассоциированной с интрамедуллярным новообразованием на уровне С1-С2, провести анализ отечественных и зарубежных публикаций о методах оптимального лечения.

Материалы и методы

Проведен анализ неврологических изданий за период с 2012 по 2026 г. (14 лет).

Представлен клинический случай.

Результаты и обсуждение

Непрерывное развитие медицины позволяет получать дополнительные данные об эффективности комплексной терапии при лечении спастичности.

Назначение препаратов с мультимодальным механизмом действия (миорелаксантов) исключает полипрагмазию и позволяет положительно влиять на различные звенья патогенеза поражения. Миорелаксанты обладают способностью снижать мышечный тонус, устранять спазмы и уменьшать болевой синдром [14, с. 402]. Одним из таких лекарственных средств является толперизон. Ключевым при лечении данной патологии стало использование его оригинальной формы — «Мидокалм ^® » (инъекционная форма), «Мидокалм ^® Лонг» (таблетированная форма). Это миорелаксант с центральным действием [15, с. 235], обладающий умеренным центральным анальгезирующим и легким сосудорасширяющим действием [16, с. 115].

Толперизон действует преимущественно на мышцы туловища [17, с. 175]. В основе действия толперизона лежит миотропный эффект, обусловленный блокадой натриевых и кальциевых каналов на мембранах нейронов спинного мозга и периферических нервов, при этом он снижает передачу нервных импульсов, уменьшая рефлекторный мышечный спазм и улучшая микроциркуляцию в мышцах. Для него характерны высокая биодоступность (около 85 %) и быстрое всасывание, максимальная концентрация достигается через 1 ч после приема, препарат метаболизируется в печени, период полувыведения составляет 3–4 ч, что позволяет назначать препарат 3 раза в сутки в таблетированной форме [14].

Положительный эффект терапии инъекционной и таблетированной формами толперизона в отношении спастичности отличается высоким уровнем безопасности: препарат не обладает кардиотоксическим действием, не ухудшает когнитивные функции больных [14]. Толперизон обладает высокой аффинностью к нервной ткани, достигая наибольшей концентрации в спинном мозге [18, с. 37]. Благодаря этому он принимается в восстановительном периоде после хирургических вмешательств [19, с. 181].

Описание клинического случая

Представлен случай лечения спастичности на фоне интрамедуллярного новообразования шейного отдела позвоночника.

Клиническая картина на момент начала терапии: слабость, скованность в шейном отделе и левых конечностях, боли в шейном отделе, усиливающиеся при движениях.

Значительное уменьшение выраженности болевого синдрома в шейном отделе и спастичности в левых конечностях достигнуто в результате комплексной терапии: в амбулаторных условиях — нестероидная противовоспалительная терапия («Целебрекс ^® » в капсулах), витаминотерапия (В ₁ , В ₆ , В ₁₂ в инъекционной форме), нуклеотиды («Полиневрин ^® » в таблетках); в стационарных условиях — лечебная физическая культура (ЛФК), магнитотерапия, лазеротерапия, транскраниальная электростимуляция (ТЭРА), велотренажер, массаж левых конечностей, дозированная ходьба, дыхательная гимнастика. В данном случае ключевая роль отводится миорелаксирующей терапии (толперизон в инъекционной и таблетированной формах по ступенчатой схеме).

Пациентка: женщина, 46 лет (1978 г. р.).

Анамнез жизни: пациентка росла и развивалась без особенностей.

Анамнез заболевания: со слов пациентки, жалобы на боли в шейном отделе беспокоят в течение 4 лет, постепенно с 2020 года. Отметила ухудшение состояния в виде появления слабости и нарушения мелкой моторики в левой кисти с 2021 года. На фоне перенесенного COVID-19 наросла слабость в левой руке, «стала подволакивать» левую ногу при ходьбе.

После этого пациентка самостоятельно прошла магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела 14.04.2023 (рис. 1, 2) и МРТ шейного отдела с контрастом 23.04.2023 (рис. 3, 4).

Рис. 1. МРТ шейного отдела от 14.04.2023 (T2W_TSE)

Рис. 2. Заключение МРТ шейного отдела с контрастом от 14.04.2023

Рис. 3. МРТ шейного отдела от 23.04.2023 (T1W_TSE)

Рис. 4. Заключение МРТ шейного отдела с контрастом от 23.04.2023

Затем 24.04.2023 пациентка обратилась к неврологу по месту жительства. На момент осмотра: сухожильные рефлексы (СХР) живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — 8 баллов).

По шкале оценки мышечной силы Medical Research Council (HMSO, 1943 г.), согласно которой нормальная сила — 5 баллов; активные движения возможны против сопротивления и силы тяжести — 4 балла; активные движения возможны против силы тяжести, но не против сопротивления — 3 балла; активные движения возможны только при устранении действия силы тяжести — 2 балла; шевеление, едва заметные сокращения мышц — 1 балл; сокращения мышц отсутствуют — 0 баллов [20], сила в левых конечностях была расценена следующим образом: рука — 2 балла, нога — 3 балла.

По шкале спастичности Ашворта (нет повышения мышечного тонуса — 0-я степень; легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности — 1-я степень; умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены — 2-я степень; значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены — 3-я степень; стойкое сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура) — 4-я степень [20]) степень спастичности в левых конечностях была расценена следующим образом: рука — 3-я степень, нога — 2-я степень.

Пациентка была проконсультирована 24.04.2023 нейрохирургом по месту жительства — в ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница имени Н. А. Семашко» (ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко») (рис. 5).

Рис. 5. Консультативное заключение нейрохирурга ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» от 24.04.2023

После этого пациентка лечилась стационарно в ФГАУ «НМИЦН им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России (07.06.2023–12.07.2023) с диагнозом «интрамедуллярное новообразование на уровне С1-С2». На момент госпитализации отмечалась следующая клиническая картина: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 8 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 2 балла, нога — 3 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 3-я степень, нога — 2-я степень.

08.06.2023 пациентке было проведено микрохирургическое удаление интрамедуллярного новообразования на уровне С1-С2 с применением нейрофизиологического мониторинга, после чего она получала нестероидную противовоспалительную терапию (лорноксикам в инъекционной форме, кетопрофен в инъекционной форме), противосудорожную терапию (габапентин в капсулах), прошла курс ЛФК. На фоне проведенного лечения отметилась слабоположительная динамика: незначительно наросла сила в левой руке, сохранялись слабость в левой ноге и нарушение походки, уменьшились «жгучие боли» в левых конечностях и боли в шейном отделе. СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; гипералгезия слева (по ВАШ — 7 баллов); ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 7 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 3 балла, нога — 3 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 2-я степень, нога — 2-я степень. Нейрохирургом было рекомендовано проведение МРТ шейного отдела с контрастом через 4–6 месяцев с последующим наблюдением у невролога по месту жительства.

Исследование МРТ шейного отдела проведено 22.06.2023 (рис. 6, 7).

Рис. 6. МРТ шейного отдела от 22.06.2023 (T2 Cor Cerv)

Рис. 7. Заключение МРТ шейного отдела от 22.06.2023

Затем 14.07.2023 пациентка обратилась к неврологу по месту жительства. На момент осмотра: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 7 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 3 балла, нога — 3 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 2-я степень, нога — 2-я степень.

Мною была назначена следующая терапия:

— целекоксиб (его оригинальная форма — «Целебрекс») — высокоселективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по 400 мг 1 раз в день на 10 дней ежедневно [21, с. 205];

— омепразол 10 мг по 1 капсуле 1 раз в день на 10 дней ежедневно (с целью профилактики гастропатии);

— витамины группы В (В ₁ , В ₆ , В ₁₂ ) — «Нейромультивит ^® » по 2 мл внутримышечно 1 раз в день на 10 дней ежедневно, так как доказано патогенетическое воздействие тиамина (В ₁ ) на улучшение аксоноплазматического тока и восстановление трофической функции нейрона, а пиридоксин (В ₆ ) участвует в синтезе сфингозина — структурного элемента мембраны нервного волокна и нейромедиаторов (адреналина, норадреналина), применение цианобаламина (В ₁₂ ) способствует ремиелинизации и снижению интенсивности болевого синдрома [14, с. 77];

— нуклеотиды — комбинированный препарат «Полиневрин» по 1 таблетке 1 раз в день на 21 день ежедневно. Уридин — мононуклеозид, состоящий из основания урацила и сахара рибозы [14]. Он способствует регенерации нервных волокон за счет активации синтеза фосфолипидов — ключевых элементов миелиновой оболочки и клеточных мембран, стимулирует метаболизм витаминов группы В и повышает их биодоступность. Сочетанное введение уридина и витаминов В улучшает проводимость нервных импульсов и снижает интенсивность боли [14];

— толперизон (его оригинальная форма — «Мидокалм» по 1 мл внутримышечно 1 раз в день на 10 дней ежедневно).

Пациентке было рекомендовано явиться на повторный прием через 10 дней. Данные осмотра от 24.07.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 6 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 3 балла, нога — 3 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 2-я степень, нога — 2-я степень. Пациентке было рекомендовано продолжить терапию, добавить к ней следующие препараты: «Нейромультивит» по 1 таблетке 3 раза в день на 1 месяц ежедневно и «Мидокалм Лонг» по 1 таблетке вечером на 1 месяц ежедневно, повторная явка на осмотр назначена через 1 месяц.

Данные осмотра от 24.08.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 6 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 3 балла, нога — 4 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 2-я степень, нога — 1-я степень. Походка стала более быстрой, свободной, было рекомендовано продолжить ранее назначенную терапию, повторная явка на осмотр назначена через 1 месяц.

Исследование МРТ шейного отдела с контрастом проведено 07.09.2023 (рис. 8, 9).

Рис. 8. МРТ шейного отдела с контрастом от 07.09.2023 (T2 Cor Cerv)

Рис. 9. Заключение МРТ шейного отдела с контрастом от 07.09.2023

Пациентка была проконсультирована нейрохирургом по месту жительства 08.09.2023 (рис. 10).

Рис. 10. Консультативное заключение нейрохирурга ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» от 08.09.2023

Осмотр невролога 08.09.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 5 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 3 балла, нога — 4 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 2-я степень, нога — 1-я степень. Было рекомендовано продолжить терапию, целекоксиб был отменен, так как боли в шейном отделе значительно уменьшились. Повторная явка на осмотр назначена через 1 месяц.

Затем пациентка лечилась в условиях неврологического стационара ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» с 29.09.2023 по 13.10.2023 (рис. 11).

Рис. 11. Выписной эпикриз со стационарного лечения в отделении медицинской реабилитации ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» (29.09.2023–13.10.2023)

На фоне проведенной терапии (магнитотерапия, лазеротерапия, лечебная гимнастика по методике гемипареза, ТЭРА, велотренажер, массаж, дозированная ходьба, дыхательная гимнастика) отметилась положительная динамика: нарос объем активных безболезненных движений в левой руке, уменьшилась скованность в левой кисти.

Затем пациентка была вновь мною осмотрена 17.10.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка (проще стало ускорять шаг при ходьбе); ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях (стала быстрее есть и одеваться из-за нарастания силы в левой руке); болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 5 баллов); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 4 балла, нога — 4 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 1-я степень, нога — 1-я степень. Было рекомендовано продолжить терапию, повторная явка на осмотр назначена через 1 месяц.

МР-картина шейного отдела (05.11.2023): постоперационные кистозно-глиозные изменения спинного мозга на уровне С1-С3, данные о рецидиве не получены, остеохондроз шейного отдела, протрузия С5-С6.

Пациентка была повторно проконсультирована нейрохирургом ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» (29.11.2023): интрамедуллярная опухоль на уровне С1-С2, состояние после удаления, рекомендовано продолжить наблюдение у невролога по месту жительства.

Данные повторного осмотра невролога от 29.11.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева; паретическая походка; ест и одевается с помощью из-за тяжести пареза в левых конечностях; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 4 балла); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 4 балла, нога — 4 балла; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 1-я степень, нога — 1-я степень. Было рекомендовано продолжить терапию, повторная явка на осмотр назначена через 1 месяц.

В ходе повторной консультации 27.12.2023 нейрохирург ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко» рекомендовал дальнейшее наблюдение и лечение у невролога по месту жительства.

Пациентка была вновь мною осмотрена 28.12.2023: СХР живые; D < S; координаторные пробы выполняет с легким мимопопаданием слева; походка не изменена; ест и одевается сама, но периодически с помощью из-за легкой скованности в левой руке; болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейном отделе (по ВАШ — 2 балла); мышечная сила в левых конечностях по шкале Medical Research Council: рука — 4 балла, нога — 5 баллов; по шкале спастичности Ашворта степень спастичности в левых конечностях: рука — 1-я степень, нога — 0-я степень. Было рекомендовано продолжить прием оригинальной формы толперизона еще 2 месяца ежедневно.

В течение курса лечения прием оригинальной формы толперизона не сопровождался увеличением веса и седативным эффектом [20]. Данный препарат безопасен при долгосрочном применении, при этом продолжительность курса может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев [20].

Совместный прием толперизона и витаминов группы В обладает рядом преимуществ: отсутствием зависимости, противовоспалительным действием, нейропротекторным и ремиелинизирующим эффектами, устранением гипертонуса мышц [22, с. 63].

Заключение

Представленный клинический случай является примером успешного применения препарата, в основе действия которого лежит миотропный эффект, обусловленный блокадой натриевых и кальциевых каналов на мембранах нейронов спинного мозга и периферических нервов. Основной причиной развития спастичности в данном случае стало механическое воздействие интрамедуллярного новообразования на корешковые нервы и спинной мозг на уровне С1-С2. В связи с этим целесообразно раннее включение в комплексную схему терапии оригинальной формы толперизона (в инъекционной форме с переходом на таблетированную) для ускорения процесса возвращения пациента к полноценной бытовой деятельности, так как данный препарат улучшает произвольные активные движения и позволяет воздействовать одновременно на две составляющие болей в спине — непосредственно боль и мышечную спастичность — и прерывает порочный альгический круг [23, с. 291].

Таким образом, толперизон — это самый мягкий препарат из группы миорелаксантов, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку (есть таблетированная и инъекционная формы) [1, с. 168].

Литература:

1. Гусев, Е. И. Спастичность: клиника, диагностика и комплексная реабилитация с применением ботулинотерапии / Е. И. Гусев, Е. В. Костенко, А. Н. Бойко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 312 с.
2. Миофасциальный болевой синдром: диагностика, подходы к терапии и профилактика / А. П. Рачин, А. В. Демешко, К. А. Якунин, С. А. Рачин. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 128 с.
3. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. — 9-е изд. — СПб. : Политехника, 2014. — 623 с.
4. Голубев, В. Л. Неврологические синдромы : руководство для врачей / В. Л. Голубев, А. М. Вейн. — 7-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2019. — 736 с.
5. Епифанов, В. А. Медицинская реабилитация в неврологии : руководство для врачей / В. А. Епифанов, М. С. Петрова, А. В. Епифанов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 592 с.
6. Спинальная неврология / Г. О. Андреева, Г. Н. Бисага, С. В. Воробьев [и др.] ; под ред. М. М. Одинака. — СПб. : СпецЛит, 2018. — 430 с.
7. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия. В 2 т. Т. 2. Нейрохирургия / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. — 4-е изд., доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 640 с.
8. Неврология : национальное руководство : в 2 т. Т. 1 / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 880 с.
9. Хабиров, Ф. А. Клиническая вертеброневрология / Ф. А. Хабиров, Ю. Ф. Хабирова. — 5-е изд., доп. и перераб. — Казань : Медицина, 2021. — 722 с.
10. Широков, В. А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение / В. А. Широков. — 3-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2016. — 240 с.
11. Берлит, П. Неврология : справочник : пер. 6-го ориг. изд. / П. Берлит ; под ред. проф. О. С. Левина. — М. : МЕДпресс-информ, 2023. — 664 с.
12. Голубев, В. Л. Неврологические синдромы : руководство для врачей / В. Л. Голубев, А. М. Вейн. — 5-е изд., испр. — М. : МЕДпресс-информ, 2014. — 729 с.
13. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. О. Гущи, А. Р. Юсуповой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 186 с.
14. Данилов, А. Управление болью. Биосоциальный подход / А. Данилов, А. Данилов. — М. : АММ ПРЕСС, 2016. — 636 с.
15. Левин, О. С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии / О. С. Левин. — 19-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2023. — 400 с.
16. Парфенов, В. А. Хроническая боль и ее лечение в неврологии / В. А. Парфенов, В. А. Головачева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 288 с.
17. Нейрореабилитация: спастичность и контрактуры в клинической практике и исследованиях / под ред. А. Д. Пандьяна, Х. Дж. Херменса, Б. А. Конвея. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 336 с.
18. Извозчиков, С. Б. Неонкологическая тазовая боль / С. Б. Извозчиков. — 3-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2024. — 316 с.
19. Данилов, А. Фармакотерапия боли : справочное руководство / А. Данилов, А. Данилов. — М. : Перо, 2018. — 272 с.
20. Клинические шкалы в неврологии / под общ. ред. О. С. Левина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2023. — 272 с.
21. Доктор на приеме. Болевой синдром : практическое руководство / под ред. Ж. Д. Кобалава. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 232 с.
22. Боль в спине : справочник клинициста / под ред. Н. А. Шостак. — М. : АБВ-пресс, 2024.
23. Сосудистые заболевания спинного мозга / А. А. Скоромец, В. В. Афанасьев, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. — СПб. : Политехника, 2019. — 341 с.