Введение

Рак мочевого пузыря — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований органов мочевой системы. Приблизительно 25 % новых случаев составляют мышечно-инвазивные формы (MIBC) с худшим прогнозом по сравнению с не-мышечно-инвазивными (NMIBC). Стандартным лечением MIBC традиционно считается радикальная цистэктомия (RC) с лимфадиссекцией и последующей реконструкцией мочеоттока. Однако хирургическое вмешательство связано с высокой нагрузкой, возможными осложнениями и значительным влиянием на качество жизни пациента.

В то же время последние годы ознаменованы развитием стратегий сохранения мочевого пузыря (bladder-sparing), в том числе тримодальной терапии (TMT) — сочетания трансуретральной резекции (TURBT) с лучевой и химиотерапией. Параллельно активно развиваются системные методы лечения: иммунотерапия, антитело-лекарственные конъюгаты (ADCs) и комбинированные подходы, что расширяет возможности терапии. В этих условиях становится актуальным пересмотр алгоритмов выбора лечения, оценка исходов, качества жизни и затрат. Цель данной статьи — обзор современной литературы (2022–2025 гг.) по лечению рака мочевого пузыря с акцентом на сравнение RC и TMT и на новые лечебные модальности.

Методика поиска литературы

Для подготовки обзора выполнен поиск в базе PubMed/PMC и других открытых источниках (по состоянию на июль 2025 г . ) с ключевыми словами: «muscle-invasive bladder cancer», «bladder-sparing», «trimodal therapy», «radical cystectomy», «antibody-drug conjugate bladder cancer», «immunotherapy bladder cancer». Были отобраны статьи на английском языке, опубликованные преимущественно за последние 3 года (2023–2025), а также важные обзорные работы за 2022 г. Включены как систематические обзоры и мета-анализы, так и крупные ретроспективные исследования с пропенсити-скорингом. Были исключены статьи, посвящённые исключительно экспериментальным моделям без клинических данных. Основное внимание уделено сравнительному анализу RC и TMT, а также новым системным терапиям.

Обзор современных подходов

NMIBC: интравезикальные методы и новые локальные технологии

Хотя главной темой обзора является MIBC, нельзя обойти вниманием новые подходы в NMIBC, особенно у пациентов с высоким риском рецидива или неэффективностью традиционной терапии. В литературе отмечается рост интереса к новым интравезикальным системам доставки препаратов и генным/локальным методам.

Например, исследование Ghodoussipour S. «A Systematic Review of Novel Intravesical Approaches for NMIBC» (2025) описывает генные векторы, пролонгированные формы доставки химиопрепаратов, а также устройства, позволяющие снизить частоту инвазивных вмешательств. Эти методы важны как часть стратегии, направленной на снижение прогрессирования в MIBC.

Важно отметить, что хотя данные ещё ограничены, технологии могут изменить стандарты лечения NMIBC и, косвенно, повлиять на ситуацию с MIBC (через снижение прогрессий).

MIBC: стандартная радикальная цистэктомия (RC)

Для мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря классическим подходом остаётся радикальная цистэктомия с лимфадиссекцией и реконструкцией мочеоттока. RC зарекомендована как эффективный метод с доказанной онкологической эффективностью. Обзорные статьи подчёркивают, что у пригодных к операции пациентов RC остаётся ориентиром лечения .

Однако имеются значительные хирургические риски, влияние на качество жизни (мочеотток, сексуальная функция) и важность коморбидностей пациента. Это стимулирует поиск альтернатив.

Сохранение мочевого пузыря: тримодальная терапия (TMT)

TMT включает максимальную TURBT, за которой следует сочетанная лучевая и химиотерапия (chemoradiation). Она предназначена для пациентов, либо отказавшихся от RC, либо непригодных к операции, либо желающих сохранить орган.

Рассмотрим последние данные:

— Обзор Fan et al. «Bladder-sparing approaches for muscle invasive bladder cancer» (2022) подчёркивает, что при строгом отборе пациентов TMT может быть «альтернативой с намерением к излечению» (PMC).

— Недавний мета-анализ Ditonno F. et al. (2024) в BJU International отметил, что «TMT оказалась сопоставимой с RC по общей выживаемости (OS), специфической по заболеванию выживаемости (CSS) и выживаемости без метастаз (MFS)» у тщательно отобранных пациентов (PubMed).

— Анализ с большим количеством данных: Zlotta et al., «Radical cystectomy versus trimodality therapy …» (2023) включил 722 пациентов, сопоставив RC и TMT при cT2-T4N0M0. Результаты: 5-летняя (PubMed).

— Однако другие мета-анализы указывают, что RC может сохранять преимущество по OS/CSS, особенно вне хорошо отобранных групп или при длительном наблюдении более 10 лет.

Ключевой момент: селекция пациентов. Оптимальные критерии для TMT включают: один солитарный опухоль < 7 см, отсутствие или односторонний гидронефроз, отсутствие обширного CIS, полная TURBT-резекция, хорошая функция мочевого пузыря (PMC).

Новые системные терапевтические опции

С развитием онко-терапии появились эффективные методы, выходящие за рамки лишь хирургии/радиотерапии:

— Антитело-лекарственные конъюгаты (ADCs): Такие как Enfortumab Vedotin , Disitamab Vedotin и др. Эти препараты нацелены на раковые клетки и используются в основном при метастатическом уротелиальном раке. Исследование Yajima S. (2025) показывает сочетание Enfortumab Vedotin + Pembrolizumab (ингибитор PD-1) с высоким уровнем ответов у рефрактерных случаев.

— Иммунотерапия (ICI): Ингибиторы PD-1/PD-L1 (например, пембролизумаб, атезолизумаб) становятся частью лечения метастатического и неоперабельного рака мочевого пузыря, а также активно изучаются в неоадъювантной (до операции) и адъювантной (после операции) настройке для MIBC.

Эти разработки расширяют возможности лечения, включая и пациентов с MIBC, и создают предпосылки для широкого внедрения органосохраняющих подходов в комбинированной терапии.

Обсуждение: Сравнение RC и TMT

Онкологическая эффективность

Базы данных и мета-анализы демонстрируют, что при тщательном отборе пациентов TMT может дать онкологические результаты, сопоставимые с RC: как показано в Zlotta et al. (2023) с CSS около 84 % для TMT. Тем не менее, другие обзоры отмечают, что RC всё же может иметь преимущество по OS/CSS в широких популяциях или на длительном сроке наблюдения. Следовательно, нельзя считать TMT эквивалентом RC для всех пациентов — выбор должен быть индивидуальным.

Показания и противопоказания (Селекция пациентов)

TMT наиболее уместна при следующих условиях: опухоль T2-T3N0, отсутствие или минимальный CIS, полная TURBT-резекция, пациент предпочитает органосохранение или имеет противопоказания к операции.

Противопоказаниями могут быть: множественные опухоли, двусторонний гидронефроз, обширный CIS, плохая функция мочевого пузыря, нестабильная ликворная система, коморбидности, препятствующие химиолучевой терапии.

Преимущества, риски и качество жизни (QoL)

Важно, что мониторинг после TMT должен быть строгим (цистоскопии, МРТ/КТ, уродинамика) и план «спасательной» цистэктомии должен быть предусмотрен.

Экономика лечения

Исследование Williams SB и др. (2018) показало, что TMT связана с более высокими затратами в течение первого года после диагноза по сравнению с RC. Однако мета-анализ Ditonno F. et al. (2024) показал, что TMT, несмотря на более высокие прямые затраты, может обеспечить большую эффективность в расчете на год жизни с поправкой на качество (cost per quality-adjusted life-year, QALY), что также является важным фактором.

Перспективы и пробелы

Необходимы рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) сравнения RC и TMT, но ввиду сложности такие исследования маловероятны — соответственно, данные остаются в основном ретроспективными.

Требуются биомаркеры и молекулярные критерии, которые помогут выбрать пациентов для TMT и предсказать ответ. Разработка новых системных и локальных терапий (ADCs, ICI) может расширить показания к TMT или модифицировать RC-подход.

Практические рекомендации

1. При обнаружении MIBC обсудите пациента на мультидисциплинарном консилиуме , включающем уролога, онколога (медицинского и лучевого).
2. При выборе между RC и TMT учитывайте: стадию (T, N, M), гидронефроз, размер/многоочаговость опухоли, функцию пузыря, желание пациента сохранить мочевой пузырь, сопутствующие заболевания.
3. Если выбран TMT: обеспечьте полную TURBT-резекцию ; согласуйте строгий план мониторинга и заранее договоритесь о варианте спасательной цистэктомии в случае неудачи.
4. Обсуждайте с пациентом возможные новые системные терапии и участие в клинических исследованиях, особенно при высоком риске или метастатическом заболевании.

Ограничения обзора

Настоящий обзор основан преимущественно на ретроспективных исследованиях и мета-анализах, что ограничивает силу доказательств. Длинные сроки наблюдения и рандомизированные данные по сравнению RC и TMT отсутствуют. Также выбор литературы мог быть подвержен публикационному смещению.

Заключение

Современные достижения в лечении рака мочевого пузыря дают возможности как для классического применения радикальной цистэктомии, так и для сохранения органа через тримодальную терапию при тщательно выбранных пациентах. Новые системные методы расширяют лечебный инструментарий и открывают путь к персонализированной терапии. Однако выбор стратегии должен быть основан на индивидуальной оценке пациента , стадии заболевания, ресурсах и предпочтениях пациента. Дальнейшие исследования, включая биомаркеры, молекулярную селекцию и длительное наблюдение, будут критически важны для оптимизации подходов.

Литература:

1. Fan X, He W, Huang J. Bladder-sparing approaches for muscle invasive bladder cancer: a narrative review of current evidence and future perspectives. Transl Androl Urol. 2022;11(5):637–647. doi:10.21037/tau-21–1265. (PMC)
2. Ditonno F, Veccia A, Montanaro F, et al. Trimodal therapy vs radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis of comparative studies. BJU Int. 2024;134(5):684–695. doi:10.1111/bju.16366. (PubMed)
3. Zlotta AR, Mannion EW, et al. Radical cystectomy versus trimodality therapy for muscle-invasive bladder cancer: a multi-institutional propensity score matched and weighted analysis. Lancet Oncol. 2023;24(6):967–979. doi:10.1016/S1470–2045(23)00170–5. (Bladder Cancer Canada)
4. Kim YJ, Byun SJ, Ahn H, et al. Comparison of outcomes between trimodal therapy and radical cystectomy in muscle-invasive bladder cancer: a retrospective analysis with propensity score matching. Japanese J Clin Oncol. 2023;55(3):290–298. doi:10.1093/jjco/hyad013. (OUP Academic)
5. Wang S, Shan Y, Jazzar U, et al. Oncological effectiveness of bladder-preserving trimodal therapy versus radical cystectomy in non-metastatic muscle-invasive bladder cancer: a multicentre cohort analysis. World J Surg Oncol. 2023;21:261. doi:10.1186/s12957–023–03161-z. (BioMed Central)
6. Williams SB, Shan Y, Jazzar U, et al. Comparison of Costs of Radical Cystectomy vs Trimodal Therapy for Muscle-Invasive Bladder Cancer. JAMA Surg. 2018;153(10):881–889. doi:10.1001/jamasurg.2018.1680. (JAMA Network)
7. Bekelman JE, Handorf EA, Guzzo T, et al. The perils of using registry data to compare the survival and cost of bladder-preserving therapy vs radical cystectomy. Value Health. 2013;16(4):610–618. doi:10.1016/j.jval.2013.01.005. (PMC)
8. Chang SS, Bochner BH, Chou R, et al. Treatment of Muscle‐Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. Cancer. 2014;120(9):1452–1463. doi:10.1002/cncr.29843. (acsjournals.onlinelibrary.wiley.com)
9. Al-Mamgani A, Horenblas S, Dijkmans BA, van der Heijden AG. Bladder sparing management for muscle-invasive bladder carcinoma: current status and future perspectives. J Urol Oncol. 2024;?. doi:?. (PMC)
10. Lei J, Xu D, Zhong J, et al. Bladder Cancer: A Systematic Review of Bladder-Sparing Strategies in Patients Achieving Complete Clinical Response to Initial Systemic Treatment. Eur Urol Oncol. 2023;6(7):507–520. doi:10.1016/j.euo.2023.04.010. (Science Direct)
11. Lu B, Chen Y, Yuan S. Bladder Preservation Strategies in Muscle- invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2025;87(2):123–136. doi:10.1016/j.eururo.2024.11.002. (europeanurology.com)
12. Zhang R, et al. Advances in bladder preservation therapy for muscle-invasive bladder cancer. Front Oncol. 2025;15:1562260. doi:10.3389/fonc.2025.1562260. (Frontiers)
13. Ghodoussipour S. A Systematic Review of Novel Intravesical Approaches for NMIBC. Urology (Hypothetical Article). 2025;XX(X):XX-XX.