В данной статье описан клинический случай воздействия на желудочно-кишечный тракт ребенка множественных инородных тел (магнитных фигур), клинические осложнения и оперативное вмешательство с благополучным исходом. Ребенок 1 года 8 месяцев проглотил множество инородных тел (135 магнитных шариков) в течении месяца и был поздно госпитализирован. Родителями не было замечено «потребление» такого количества инородных тел в течение длительного времени . Своевременно проведенное адекватное хирургическое вмешательство и соответствующий послеоперационных уход привели к выздоровлению ребенка.

Ключевые слова: инородные тела, желудочно-кишечный тракт, оперативное вмешательство, кишечные свищи.

Введение

Как известно, дети (особенно до 5 лет) иногда случайно или намеренно проглатывают различные несъедобные объекты небольшого размера [1, 3, 5]. В большинстве наблюдений проглоченные инородные тела (ИТ) выходят из пищеварительного тракта без последствий для здоровья [6, 7]. В 10–20 % случаев ИТ удаляются эндоскопическим путем и только 1 % детей нуждаются в хирургическом лечении [2, 3, 4]. Поэтому традиционная тактика в отношении детей с ИТ желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) преимущественно выжидательная и консервативная. Однако в последние годы значительно возросло количество наблюдений, при которых в качестве ИТ выступают

Рис. 1. Детские игрушки на основе магнитных сплавов

металлические изделия, на основе магнитов (МИТ). Обладая привлекательным внешним видом и небольшими (от 4–5 мм до 2 см) размерами, они доступны для проглатывания детьми даже младшего возраста. Особенностью таких ИТ является как их взаимное притяжение, так и взаимодействие с металлическими предметами окружающей среды через ткани тела. При наличии множественных МИТ в относительно короткие сроки развиваются тяжелые осложнения, причем первые признаки и симптомы могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностике [7]. К ним относятся боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, субфебрилитет, диарея или задержка стула [1, 3, 5].

В ряде наблюдений при наличии нескольких МИТ в ЖКТ до манифестации осложнений может полностью отсутствовать какая-либо симптоматика [2]. Характер и тяжесть последующих осложнений практически не поддаются прогнозу. В медицинской литературе описано развитие кишечной непроходимости, перфорации стенки кишки, кишечных свищей, перитонита при попадании МИТ в ЖКТ детей, в ряде наблюдений повлекшее летальный исход [3, 7]. Опыт показывает, что при множественных МИТ имеется некоторый интервал времени, в течение которого развиваются скрытые повреждения стенок желудка и кишечника [5], поэтому при выявлении нескольких МИТ ряд авторов выступают за проведение скорейшего хирургического вмешательства для их удаления [4, 6]. По мере накопления опыта предпринимаются попытки оптимизировать схемы лечения детей с множественными МИТ ЖКТ [5,7]. Так, если объекты недоступны для извлечения эндоскопическим методом, то больного предлагается оставить под тщательным наблюдением с периодическим рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Показанием к оперативному лечению являются сохранение или нарастание болей в животе, отсутствие естественного перемещения ИТ по ходу пищеварительного тракта, признаки кишечной непроходимости [2, 5]. Данное исследование клинического случая показывает насколько опасно нахождение множества магнитных инородных тел в желудочно-кишечном тракте у ребенка.

Клинический случай. Ребенок (Т.С.) 1 год 8 месяцев. Со слов матери периодические боли в животе, отсутствие аппетита и беспокойство наблюдались за 5–6 дней до обращения в клинику. Температура тела не повышалась, наблюдалась одно или двухкратная рвота. Мать ребенка связала это с неправильным питанием. 07.01.2025 г. в связи с сохранением болей в животе, отец и мать обратились в больницу. В приемном отделении провели рентгенологическое обследование с осмотром хирурга. В желудочно-кишечном тракте обнаружено множество инородных тел (магнитные тела). Ребенок госпитализирован хирургическое отделение. Со слов матери у пациентки дважды в рвотных массах обнаруживались магнитные фигурки, в общем количестве 14. Ей проводилось инфузионное лечение и очищающие клизмы. Больная находилась под наблюдением в больнице. 08.01.2025 г. у ребенка усилились рвота и беспокойство. Повторная R-грамма показала отсутствие движения инородных тел и рекомендовано хирургическое вмешательство.

Объективно: общее состояние пациентки относительно удовлетворительное, в сознании. Температура тела 36,6. Дыхание через нос, свободное. Грубое дыхание при аускультации легких. Число дыханий — 20. Тоны сердца четкие, пульс ритмичный — 119. Язык чистый, влажный. Акт глотания не нарушен. Повреждений слизистых оболочек полости рта нет. При перкуссии тупость вогнутых отделов живота не обнаруживаются. При аускультации слышится перистальтика кишечника. R-грамма: 17 штук магнитных фигур в верхней части живота в виде нечеткой горизонтальной поверхности и окружности. В правой подвздошной области живота обнаруживается множество магнитных фигур.

Рис. 2. Рентгенологическое обследование ребенка Т. С. Обзорная рентгенография брюшной полости. Видны слипшиеся магнитные фигурки в тонком и толстом кишечнике

10.01.2025 года ребенок доставлен родителем в РНЦЭМП города Ташкента. Осмотрен дежурным хирургом и госпитализирован для производства экстренного оперативного вмешательства с диагнозом : Множественные инородные тела (магнитные фигуры) в желудочно-кишечном тракте.

Произведено оперативное вмешательство: Срединная лапаротомия. Извлечение инородных тел тонкой и толстой кишки. Прошивание перфораций тонкой и толстой кишки. Клиновидня резекция тонкой кишки. Аппендэктомия. Наложение илеостомы. Санация и дренирование брюшной полости.

После обработки операционного поля под общим интубационным наркозом выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Раскрыта брюшная полость. В брюшине обнаружены мелкие кровоизлияния, незначительно утолщенные. В брюшной полости — прозрачная серозная жидкость. Осушение. К области раны примыкали расширенные петли тонкой кишки. Ревизия: начиная с связки Трейца на расстоянии 30 см обнаружен тонко-кишечный свищ. Сток был разделен и прошит в 2 ряда. Через 40 см от связки Трейца, в стенке тонкой кишки обнаружены 3 боковых продольных перфоративных отверстия. Учитывая, что отверстия близки друг к другу, в этой области выполнена клиновидная резекция тонкой кишки с ушиванием. На расстоянии 160 см от Трейса по передней связке тонкой кишки в месте прикрепления к брыжейке, пальпаторно выявлены множественные инородные тела.

Произведена энтеротомия и удалены 120 инородных тел и в эту область наложен шов. При дальнейшем осмотре определен свищ между терминальной частью тонкой и слепой кишок. Ввиду близости его червеобразному отростку последний был удален. Еще 10 инородных тел были удалены из тонкой и слепой кишки. Обнаруженные свищевые отверстия прошиты. При дальнейшем обследовании между петлями тонкой кишки вновь обнаружен кишечный свищ. Определено наличие свища и через него удалены еще 5 магнитов. Наложена илеостома с целью ранней декомпрессии кишечника. Во время операции проведена рентгенологическая ревизия и других инородных тел не обнаружено. Брюшная полость промыта и осушена. Установлены дренажные трубки левой и правой подвздошной области и полости малого таза. Осложнение: закрытая перфорация тонкой и толстой кишки. Серозный перитонит.

В послеоперационное периоде проводилась антибактериальная терапия (Цефаперазон сульбактам 1200 мг внутривенно * 2 раза)., а так же инфузионная и парентеральная терапия. В дальнейшем проводилось интенсивное мониторинговое наблюдение и симптоматическая синдромальная терапия. 15.01.2025 Общее состояние больной средней тяжести. Положение активное в пределах постели. Респираторно гемодинамические показатели стабильные. Дыхание самостоятельное через нос. ЧД-23 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Пульс ритмичный, среднего напряжения и наполнения. Пс-120 уд/мин. А/Д- 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства и извлечение инородных тел

Рис. 4. Извлеченные инородные тела (магнитные шарики)

Пальпаторно мягкий, умеренно болезненный вокруг п/о раны. Перкуторно притуплений в отлогих участках живота нет. Аускультативно перистальтика выслушивается. Мочеиспускание свободное. Стула не было. Локально: П/о повязка чистая, сухая, без признаков кровотечения. Илеостома адекватно функционирует. Кожа вокруг стомы без признаков воспаления. Больная переведена в отделение где проводилось соответствующее лечение в течении 7 дней с выпиской под наблюдением участкового врача и детского хирурга. Через 3 месяца у пациента выполнено устранение илеостомы. Наложен анастомоз толстой — тонкой кишки (ileo — ascende) бок в бок. Дренирование брюшной полости. Операция выполнена успешно. Заживление первичным натяжением, выписана через 6 дней домой. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет.

Вывод; таким образом, можно отметить, что длительное нахождение магнитных инородных тел в организме ребенка чревато возникновением перфораций и образованием свищевых ходов. Адекватное и полноценное хирургическое вмешательство с соответствующим послеоперационным уходом приводит к излечению больных.

Литература:

1. Антонова Е. В., Холостова В. В., Халафов Р. В. Случай длительного нахождения инородных магнитных тел в желудке. Детская хир. 2013; (2): 52–3.
2. Войновский А. Е., Азаров Г. В., Коляденкова Т. Г. Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2012; (8): 51–4.
3. Карасева О. В., Тимофеева А. В., Брянцев А. В. Применение лапароскопии при осложненных инородных телах ЖКТ. В кн.: Тезисы XV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М.; 2011: 131–3.
4. Разумовский А. Ю., Смирнов А. Н., Игнатьев Р. О., Халафов Р. В., Тихомирова Л. Ю., Холостова В. В. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. Хирургия. 2012; (9): 64–9.
5. Халафов Р. В. Магнитные инородные тела в желудочно-кишечном тракте у детей. Детская хир. 2012; (2): 51–2.
6. Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children revising the algorithm. J. Pediatr. Surg. 2007; 42: 3–5.
7. Moussouras N., Pratt C. A., Neilson I. Magnetic toy ingestion: surgical implications. Alaska Med. 2008; 49 (4): 117–9.