Плечелопаточный периартроз (ПЛП) представляет собой полиэтиологическое заболевание, характеризующееся поражением мягкотканных структур, окружающих плечевой сустав, включая сухожилия вращательной манжеты, связки и синовиальные сумки. В клинической практике всё чаще используется термин «импиджмент-синдром» (impingement shoulder syndrome) — дословно: синдром столкновения или соударения. Механизм патологических изменений и появления боли связан с ущемлением мягкотканных структур (капсулы сустава, связок, сухожилий, параартикулярных мягких тканей) между костными структурами.

Импинджмент-синдром возникает как при патологическом сужении костно-связочного пространства (при артрозе, вывихах или переломах костей со смещением и наличием костных отломков), так и при увеличении объема самих мягкотканных структур (при дегенеративных изменениях, гематомах, частичных разрывах, воспалительных изменениях сухожилии связок, мышц и т. д.).

Импинджмент-синдром наглядно демонстрируется пробой Дауборна — тестом «болезненной дуги». Если при подъеме с отведением руки во фронтальной плоскости боль возникает на уровне 60–120°, то скорее всего больной страдает бурситом. Возникновение боли при отведении руки на 160–180° предполагает патологию (чаще всего остеоартроз) акромиально-ключичного сустава, когда сустав сдавливается поднятой вверх плечевой костью. Если боль возникает на протяжении всего отведения руки, от О до 180° (особенно если врач оказывает сопротивление отведению), то можно предположить патологию надостной мышцы.

В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) данная патология шифруется как M75.0 — поражение вращательной манжеты плеча или как часть дорсопатий при сопутствующей вертеброгенной патологии. В МКБ-11 она также рассматривается в рамках дорсопатий и заболеваний мягких тканей. Хотя локальные нарушения в периартикулярных тканях изучались ортопедами, на данный момент в этот вопрос вовлечены неврологи, ревматологи, вертеброневрологи и реабилитологи, чтобы оказывать лечебные воздействия на эти местные очаги с одновременным учетом и других — неврологических, корешковых, церебральных или иных механизмов заболевания, подчеркивая мультидисциплинарный подход. Развивающиеся в периартикулярных тканях плечевого сустава возрастные дистрофические изменения форсируются из-за выраженности и своеобразия нагрузок, а также вследствие падающих на этот сустав микро- и макротравм. Этим объясняют и преимущественное страдание правой руки.

В последние годы, в связи с механизацией и автоматизацией производства, большую роль играют не перегрузки, а нарушения контроля и регулирования технологических процессов. На почве травматических повреждений и кровоизлияний происходит сморщивание суставной капсулы и заращение слизистых сумок. Микроскопические возрастные изменения в связочно-сухожильном участке капсулы начинаются с набухания коллагеновых волокон и их разволокнения. Разволокнение усиливается с годами, волокна истончаются или же в них наступает гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением. Пока локализация очагов обызвествления основывалась на одних рентгенографических данных, их связывали с субакромиальной бурсой. Отсюда распространенный термин «каменный бурсит» — bursitis calcarea.Тендиноз сухожилия надостной мышцы.

В том случае, когда в участках некроза и фибриноидного перерождения сухожилия отлагается известь (tendinosis calcarea), заболевание, если оно проявляется клинически, обычно принимает острое течение. Вслед за ощущением дискомфорта и тяжести в плече появляются сильные грызущие боли, особенно по ночам. Они иррадиируют в проксимальном и дистальном. направлениях. Довольно скоро наступает ограничение движений, вплоть до возникновения «замороженного плеча». Обнаруживается положительный признак Довборна, болезненность. Боли уменьшаются, а объем движений увеличивается при отведении плеча в положении максимально нарушенной ротации.

Особенно острым становится течение при прорыве солей кальция в сумку (субакромиальный бурсит). Острый бурсит длится 1–4 недели, хронический — до 1–6 месяцев. При прорыве солей в сустав развивается картина артрита. Обычно же при отсутствии обызвествления тендиноз развивается исподволь, рука начинает уставать при работе, особенно при отведении плеча. Нередко происходит разрыв или надрыв дистрофически измененного сухожилия). Наиболее часто — в 80 % — это происходит после неловкого движения, падения на приведенную руку и пр., но после 40 лет в 50 % разрывов наблюдали и спонтанное начало.

В острых случаях появляется припухлость в месте разрыва, а на второй-третьей неделе-гипотрофия мышцы. Активное отведение плеча невозможно, больному не удается удержать в горизонтальном положении и пассивно отведенную руку — признак Леклерка падающей руки или «симптом плети».

При описании клинической картины плечелопаточного периартроза указывают в первую очередь на болевые симптомы:

1. боли, чаще спонтанные, больше ночью при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку;
2. боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину;
3. болезненность периартикулярных тканей при ощупывании. Боли могут возникнуть остро, например, при неловком движении, после травмы, чаще же они нарастают постепенно и отдают из области плечевого сустава в руку или шею.

Следует подчеркнуть, что локализация боли и ее источник могут и не совпадать вместе. Для уточнения источника боли в таких случаях, кроме кинестезической пальпации, необходимо пользоваться изометрическим напряжением исследуемой мышцы с преодолением сопротивления. Болезненное напряжение при отведении полностью приведенной руки означает повреждение надостной мышцы, при наружной ротации — повреждение подостной, при сгибании — длинной головки двуглавой и т. д.

В практике невролога плечелопаточный периартроз встречается весьма часто, выступая как один из симптомов шейного остеохондроза: с прострелов, болей в различных отделах руки, и в меньшем числе наблюдений заболевание с самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза.

В последние годы появились публикации ряда авторов, которые считают, что одним из ведущих факторов, способствующих развитию плечелопаточного периартроза, является миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (МБДС), обусловленный формированием активных триггерных точек (ТТ), локализованных в одной или нескольких мышцах пояса верхней конечности.

Миофасциальная боль, обусловленная триггерными точками, не только приводит к ограничению объема движений в суставе с развитием вторичных изменений капсулы и сухожильно-связочного аппарата, но и опосредованно, через центральную нервную систему, вызывает патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга», и к хронизации болевого синдрома. Как в случае поражения корешков в позвоночнике и нервных стволиков в области капсулы плечевого сустава, так и при их интактности на периферии формируются очаги нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам.

Способы лечения. При лечении пациентов с плечелопаточным периартрозом, перед врачом стоят две основные задачи: снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в плечевом суставе. Многолетнюю историю имеет традиционное комплексное консервативное лечение ПЛП: нестероидная противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, кинезиотерапия, компрессы.

Впубликациях ортопедов и травматологов Казанской школы отмечается, что мануальная терапия является высокоэффективной составной частью комплексной терапии для лечения МБДС, в том числе и при ПЛП. Её задачей является восстановление резерва движения посредством ручной коррекции обратимых расстройств функций двигательной системы.

Наиболее эффективны релаксационные технические приемы: растяжение и протяжение, прессура, постреципрокная релаксация. С успехом применяется методика постизометрической релаксации. Последовательность применения различных мануальных приемов определяется степенью функциональных расстройств. Наиболее безопасной и высокоэффективной, по мнению Г. А. Иваничева, является техника постреципрокной релаксации мышц. Результативным считается сочетание акупунктуры и релаксационных методик. Среди физиотерапевтических методов лечения миофасциальных болевых синдромов наиболее часто используются методики лазеро -, ультразвуковой, фото- и вакуум-терапии.

В последнее время для обезболивания при лечении мышечно-тонических, дистрофических, денервационных проявлений ПЛП стали применять чрескожную электростимуляцию. Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, используется широкий спектр лекарственных (наркотические и ненаркотические аналгетики, бензодиазепины, агонисты альфа-2-адрено-рецепторов и другие) и нелекарственных методов, снижающих болевую чувствительность и негативные эмоциональные переживания.

Из общих методов воздействия чаще всего рекомендуются миорелаксанты, антидепрессанты, снотворные средства, бензодиазепины, а также массаж и ЛФК. Некоторые специалисты отдают предпочтение методам психотерапии.

Литература:

1. Зулкарнаев Р. А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартррит и синдром плечо-кисть. Казань 1979, 310 с.
2. Иваничев, Г. А. Мануальная терапия мышечно-фасциальноскелетной боли / Г. А. Иваничев. — Казань, 1999. — 64 с
3. Попелянский А. Я. Клиническая пропедевтика мануальной медицины, Москва, 2003,102 с
4. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека / Р. Д. Синельников -М., 1974.-Т 1–3
5. Тревелл, Дж.Г. Миофасциальные боли / Дж.Г. Тревелл, Д. Г. Симоне В 2-х т. — М.: Медицина, 1989