В статье автор пытается дать характеристику понятию «здравоохранения», рассматривая его с точки в качестве сферы государственного управления.

Ключевые слова : медицинская помощь, Российская Федерация, здравоохранение, организация здравоохранения, медицинская услуга.

Здравоохранение одна из важнейших сфер жизни, как государства, так и общества. Человеческое здоровье в России является одним из объектов защиты/охраны Основного Закона. Соответствующие нормы закреплены в диспозиции статьи 7 Конституции РФ. А в конституционной статье 41 говорится о том, что все граждане-россияне вправе на получение медпомощи и охрану собственного здоровья. Важность вопроса такой правовой охраны связана с тем, что от ее эффективности зависит не просто состояние отдельной личности, а национальная безопасность в целом.

Актуальность темы определяется тем, что здравоохранение относят к важнейшим стратегическим целям деятельности государства как центрального общественного института, оно во многом определяет основные показатели благополучия народонаселения. Так в Стратегии национальной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента РФ от 02.07.2021 № 400, указано, что национальными интересами России, определяющими положение страны в долгосрочной перспективе, выступают сбережение народа России, развитие человеческого потенциала и повышение качества жизни людей. Реализация целей государственной политики в указанных сферах достигается последовательным решением множества задач, включая преодоление отрицательной тенденции в демографии, последовательное решение системных задач в области здравоохранения, медицинской помощи, профилактике заболеваний, повышение уровня жизни, решение задач в экологической сфере и многое другое.

Эффективное функционирование системы здравоохранения выступает важным условием для устойчивого развития общества и государства в целом.

С одной стороны — это безопасность страны и спокойствие граждан. Люди должны знать, что в момент, когда на карту будет поставлено главное — их здоровье и жизнь, — государство обеспечит их медицинской помощью. Это гарантия социального спокойствия в стране.

С другой стороны, здравоохранение, сохраняя жизни и здоровье граждан, не только тратит государственные средства, но и вносит огромный вклад в ВВП страны. Как отмечает ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Г.Улумбекова, на каждый дополнительно вложенный в медицину рубль государство получает дополнительный доход в пять-семь раз больший. Именно поэтому основные расходы на бесплатную медицинскую помощь во всех странах государство берет на себя [1].

Актуальность исследования государственного регулирования в сфере здравоохранения повысилась в условиях новых факторов общественного развития, спровоцированных последствиями пандемии COVID-19, когда испытывалась на прочность система российского здравоохранения, потребовав консолидации всех усилий государства, в сочетании с финансовым спадом из-за санкций, введенных против России, а также необходимостью ускоренного внедрения технологий и цифровизации, кардинально меняющих ситуацию для пациентов и практикующих врачей.

Мир сильно изменился по сравнению с тем, каким он был десять лет назад, и нигде это так не проявляется, как в здравоохранении. В современном мире политические решения могут оказывать глубокое влияние на самые разные сферы жизни, включая и такую критически важную область, как здравоохранение. Медицина находится в области социальных обязательств государства перед гражданами, она опосредована возникновением новых потребностей населения в повышении качества жизни, которое реализуется во многом за счет сохранения здоровья. Постоянно возрастающие запросы со стороны общества к здравоохранению заставляют последнее постоянно пополняться новыми технологиями, которые часто исходят из немедицинской среды, прежде всего, цифровые технологии и порождаемые ими новые направления, а также трансформируемые старые [2].

Послание Президента Федеральному Собранию о национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года выступило основой формирования обновленной системы государственного управления приоритетными отраслями отечественной экономики, в результате чего были разработаны национальные проекты по тринадцати стратегическим направлениям, включая здравоохранение. Таким образом, изменение приоритетов и основных направлений государственной политики в сфере регулирования системы здравоохранения на современном этапе обуславливают актуальность исследования данной темы.

Здравоохранение, как социальный институт, представляемый в условиях организационно-функциональной государственной системы, влияет на совокупность всех факторов и условий здорового образа жизни [3]. Изучением общества и медицины, в их взаимообусловленности в рамках социального института здравоохранения, занимаются такие науки, как социальная гигиена, эпидемиология, медицинская статистика, демография, организация здравоохранения, менеджмент здравоохранения, социальная педиатрия, социальная геронтология, медицинская экономика, медицинская этика и другие. В отечественной социологии здравоохранения имеется около пятидесяти определений таких понятий, как «здоровье» и «болезнь». Безусловно, это создает определенную двусмысленность в их привычном словоупотреблении [4].

Вполне закономерно при изучении понятия «здравоохранение» было бы обратиться к его легальному определению в соответствующем нормативном акте. Однако, на сегодня не существует законодательной дефиниции этого термина, что свидетельствует о пробеле в нормах права, регулирующих анализируемую сферу. Также легальной формулировки «здравоохранения» не имеется ни в Стратегии развития здравоохранения, ни в комплексной программе Правительства РФ (Паспорте национального проекта «Здравоохранение», утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. № 16). Исходя из этого стоит рассматривать значение термина «здравоохранение» через взаимосвязь понятий, которые применяются законодателем в границах дефиниций «здоровье», и «охрана здоровья», «медицинская помощь» и других, закреплённых в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту –Закон № 323-ФЗ). Формулировка понятия «здоровье» раскрывается как состояние благополучия человека при отсутствии заболевания и расстройства функций органов и систем организма. Где благополучие дается в его многоаспектности (благополучие физическое, психическое и социальное). Данное в законе определение дефиниции «здоровье» во многом коррелирует с его формулировкой в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 22.07.1946 г.

В содержании этого же Закона № 323-ФЗ определение «охрана здоровья» рассматривается сквозь призму комплекса разного рода мероприятий (медицинских, научных, правовых, экономических и пр.), разрабатываемых и реализуемых наделенными соответствующими правомочиями субъектами для поддержания здоровья всех жителей (как психического, так и психологического), а также для предупреждения возникновения/развития болезней, обеспечения среди граждан активного долголетия, оказания им необходимой медпомощи.

В широком, универсальном, смысле система здравоохранения, как затрагивающая интересы все граждан, влияющая на все общество в целом, представляет собой совокупность форм, в рамках которых осуществляется медицинская деятельность. Основной функцией системы здравоохранения, исходя из социально-организационного контекста, является охрана общественного здоровья в широком смысле, выражающаяся через специфическую государственную деятельность. Основное назначение всей отрасли определяется как удовлетворение потребностей общества в услугах в области охраны здоровья. Состояние общественного здоровья характеризуется целым рядом конкретных показателей: демографической ситуацией, уровнем заболеваемости населения, оценкой санитарно-эпидемиологического благополучия и другими. К оценочным критериям экономического характера относят: расходы на здравоохранение в процентном отношении от валового внутреннего продукта (ВВП), структура таких расходов, характеристика финансовых потоков на осуществление профилактических мероприятий, амбулаторной и стационарной помощи, обязательную оценку эффективности и достигнутых результатов системы здравоохранения.

В узком, профессиональном (отраслевом) смысле, здравоохранение включает в себя все медико-санитарные мероприятия, которые осуществляются организациями здравоохранения в целях уменьшения заболеваемости граждан, снижение смертности населения, сохранения здоровья и гармонического развития человека. Такими мероприятиями являются: врачебно-медицинские (лечение и предупреждение болезней); сугубо медицинские (противодействие инфекционным патологиям и их предупреждение среди населения); обеспечивающие санитарное эпидемиологическое благополучие граждан, также являющиеся медицинскими; медицинские, связанные с наблюдением диспансерного типа; обеспечение запросов населения в общей совокупности разновидностей медпомощи и прочие [5].

Положения статьи 1 Закона № 323-ФЗ описывают предмет праворегламентации, под которым рассматривается комплекс существующих в здравоохранительной отрасли социальных взаимоотношений, дифференцируя их на 5 категорий:

– основополагающие;

– отношения в области здравоохранения, составляющие гражданские и человеческие обязанности и права, а также обязанности и права обособленных социальных общностей в здравоохранительной области и гаранты практического осуществления данных прав, обеспечивается властными структурами разных уровней, наделенными соответствующими правомочиями;

– отношения, которые детерминируют специализированное правовое положение публично-властных структур;

– отношения, касающиеся специализированного правового положения коллективных субъектов в здравоохранительной области;

– отношения, касающиеся обязательств и прав фармацевтических и медработников [6].

Основными структурными элементами системы здравоохранения являются медицинские организации, осуществляющие различные виды медицинской помощи, обеспечивающие профилактику заболеваний и охрану здоровья населения. Номенклатура организаций здравоохранения содержит три типа, каждый объединяет определенное количество соответствующих видов организаций здравоохранения. Сюда входят относящиеся к санитарно-эпидемиологической госслужбе организации, организации из группы «аптечные» и лечебно-профилактические организации).

Самая большая группа из указанной номенклатуры — это лечебно-профилактические организации, где населению оказывается медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. К лечебно-профилактическим относят следующие виды организаций:

– больницы (от уровня оказания медицинской помощи: краевые, областные, республиканские, районные, городские, участковые больницы; госпитали, медико-санитарные части, специализированные больницы, такие как онкологические, кардиологические, туберкулезные и т. д.);

– организации здравоохранения особого типа (бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомическое бюро;

– диспансеры (в зависимости от профиля осуществляемой медицинской помощи: врачебно-физкультурные, онкологические, противотуберкулезные, психоневрологические, инфекционные, наркологические, а также диспансеры для лиц с хроническими заболеваниями и т. д.);

– амбулаторно-поликлинические (в зависимости от уровня оказания медицинской помощи: городские, районные, детские поликлиники, специализированные поликлиники (например, стоматологические); фельдшерско-акушерские пункты; центры; амбулатории, лечебницы);

– организации скорой медицинской помощи и переливания крови (в зависимости от уровня оказания медицинской помощи: станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи);

– организации охраны материнства и детства (в зависимости от уровня оказания медицинской помощи: женские консультации, родильные дома, перинатальные центры, детские поликлиники, центры охраны здоровья семьи и детей и др.);

– санаторно-курортные организации (в зависимости от профиля оказываемой медицинской помощи: бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, санатории (курорты), санатории-профилактории, детские санатории и др.);

– клиники (клиники медицинской научной организации).

В структуру здравоохранения как комплексной социально-культурной отрасли и объекта государственного управления входят также ведомственные организации здравоохранения (Минобороны России, МВД России, ФСБ России и некоторых других министерств [5].

В диспозиции части 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ раскрывается содержательная сторона определения «медпомощь» в качестве самого значимого компонента действующей здравоохранительной системы. Под данной терминологической единицей понимается обширный диапазон мероприятий, сориентированных на восстановление и сохранение здоровья (включая оказание медорганизациями услуг из категории «медицинские», классифицируемых по форме, условиям и видам). Исходя из сформировавшейся практики, медпомощь предоставляется в стационарных или амбулаторных условиях при медорганизации или за ее пределами.

В диспозиции части 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ и ряде иных закрепленных в нем нормативных предписаний регламентируются разновидности медпомощи: медицинская санитарная первичная (положения статьи 33); специальная, включая высокотехнологическую (положения статьи 34); скорая, включая специальную (положения статьи 35); паллиативная медпомощь (положения статьи 36). Также дифференцированы три основные формы предоставления медпомощи — плановая, неотложная и экстренная.

В статье 32 Закона № 323-ФЗ охарактеризованы форматы, условия и разновидности медпомощи. Медпомощь, помимо предоставляемой в контексте апробации клинического плана, оказывается на основании порядков, требований и правил, отраженных в Положениях, утверждаемых наделенными соответствующими правомочиями исполнительно-властными структурами федерального уровня. Их предписания обладают обязательным характером для всех функционирующих на российской территории медорганизаций. В ходе предоставления медпомощи должны неукоснительно исполняться имеющие место терапевтические протоколы (рекомендации клинического порядка) и предусмотренные для предоставления медпомощи стандарты. Последние тоже проходят утверждение исполнительно-властной структурой, наделенной соответствующими правомочиями, о чем прямо сказано в части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ [7].

Учитывая правую сущность, между определениями услуг из категории «медицинские» и медпомощи возможно выделить прямую связь. Вместе с тем, предоставление медпомощи обладает более обширным характером и содержит в своей структуре, в частности, и медуслуги, играя роль понятия родового порядка для медуслуг, детерминируя их форму и содержательную сторону. Вместе с тем, в действующем законодательстве закреплен исчерпывающий спектр услуг из группы «медицинские», тогда как определение «медпомощь» обладает в своем содержании и рядом иных дополнительных мероприятий, отсутствующих в законодательных нормативных предписаниях при определении медуслуги. Обращая внимание на то обстоятельство, что предоставляемые населению медуслуги обладают непосредственной связью с человеческим состоянием здоровья, то, следовательно, они затрагивают и здравоохранительную систему. Вместе с тем, отмечается существенное масштабирование разновидностей медуслуг в среде образовываемого их рынка, а за государственной стороной закрепляется обязанность должным образом регулировать эту сферу и держать под контролем каждого субъекта, предоставляющего медуслуги.

Согласно положениям из диспозиции части 4 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, терминологическая единица «медуслуга» рассматривается в качестве вмешательства медицинского характера (либо данных вмешательств), ориентированных на лечение, диагностику и профилактику болезней, а также на реабилитацию медицинского плана. В той связи, что в процессе предоставления медуслуги гражданское лицо одновременно играет роль и субъекта-потребителя медуслуги, и субъекта-пациента, в течение довольно продолжительного периода имеет место вопрос, касающийся включения медуслуги в состав связанной с обслуживанием области. Результаты аналитической работы относительно самого понятия «медуслуга» не исключают критерий-признак «возмездности», «платности» предоставляемой услуги. В частности, положения ст. 19 Закона № 323-ФЗ говорят о том, что медпомощь оказывается и на безвозмездной основе (бесплатно) в объеме гарантированного характера по соответствующим госпрограммам, и на платной основе в ходе получения возмездных медуслуг и прочих услуг, включая на основании договорного соглашения ДМС (медстрахования на добровольных началах).

Рассматривая возмездные медуслуги, выделяем отраженную в пункте 8 статьи 84 Закона № 323-ФЗ непосредственную отсылку на положения Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300–1. Благодаря этому, происходит гарантирование и провозглашение права субъектов-потребителей (субъектов-пациентов) на обладающие должным уровнем качества услуги, не представляющие опасности для состояния здоровья, жизни и собственности субъектов-потребителей и экологии, а также право на получение информационных данных, связанных с услугами, оказывающими их субъектами/организациями, что, в свою очередь, гарантирует социальную и государственную защиту законных интересов субъектов-потребителей услуг из категории «медицинские». В общем же, ввиду обширной области использования положений посвященного защите потребительских прав Закона № 323-ФЗ, использование закрепленных в нем норм относительно деятельности по предоставлению медуслуг сопряжено со многочисленными сложностями и проблемными аспектами.

Распространенное утверждение, касающееся отсутствия какой-либо возможности интеграции медуслуг в составе связанной с обслуживанием области, подкрепляется потребностью в конкретизации соотношения, существующего между такими определениями, как «медуслуга», «медпомощь» и «здравоохранение» («охрана здоровья»).В той связи, что закрепленные в конституционной статье 41 нормы закрепляют право каждого на получение медпомощи и здравоохранение, эти определения приобретают общепринятый характер, потому что медицина и медпомощь — это неотъемлемые компоненты здравоохранительной отрасли.

В соответствии с действующими в РФ законодательными регламентациями, россиянам в здравоохранительных организациях (муниципального и госуровня) медпомощь предоставляется безвозмездно. Финансовые ресурсы для этого выделяются из разных бюджетов, а также обеспечиваются взносами по страхованию и прочими поступлениями. Тем не менее, тогда, учитывая неотъемлемость элемента экономического плана, всякую медпомощь возможно рассматривать в качестве услуги, и отличаются только финансовые источники (деньги субъекта-пациента, организаций-страховщиков, бюджетов разного уровня). В таком контексте при представлении профессиональной медпомощи, возможно выделить некоторое сходство определения «медуслуга» и «медпомощь» [8].

Как сказал министр здравоохранения М. Мурашко на собрании Совета ректоров медицинских и фармацевтических высших учебных заведений 28 октября прошлого года, медицинский работник оказывает медицинскую помощь, а не медицинскую услугу. По словам главы Минздрава, медицинская услуга, скорее выступает как единица тарификации медицинской помощи и используется для финансово-экономических расчетов и медицинской статистики. Поэтому именно в этом контексте, во избежание разночтения в трактовках, термин «медицинская услуга» нуждается в законодательном уточнении и закреплении, считает министр.

В завершении отмечаем, что определение «здравоохранение» при его признании в качестве государственно-управленческой области обладает весьма разноаспектным характером. В его содержание входит и медицинская помощь, и иная деятельность, сориентированная на поддержании здоровья населения (включая деятельность в спортивно-физкультурной сфере). Здравоохранение — это обширный диапазон профилактических, медицинских, научно-исследовательских, правовых, экономическим и политических мер, нацеленных на закрепление здоровья граждан, предупреждение болезней и сохранение активного долголетия населения, оказание ему медпомощи.

Литература:

1. Улумбекова, Г. На каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает 7 рублей / Г. Улумбекова. — Текст: электронный // Высшая школа организации и управления здравоохранением: [сайт]. — URL: https://www.vshouz.ru/news/smi/wcs-15307/ (дата обращения: 30.11.2023).
2. М. И. Медицина будущего: тренды и технологические решения / М. И. Муслимов — Текст: непосредственный// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2021. — № 85. — С. 3–14.
3. Иванов, Д. А. Система здравоохранения как социальный институт / Д. А. Иванов, А. А. Ефремов— Текст: непосредственный // Актуальные исследования. — 2019. — № 3(3). — С. 90–93.
4. Дмитриева, Е. В. От социологии медицины к социологии здоровья / Е. В. Дмитриева. — Текст: непосредственный // Социологические исследования. . — 2003. — № 11. — С. 51–57.
5. Конин, Н. М. Административное право: учебник для вузов / Н. М. Конин, Е. И. Маторина. — 7-е изд., перераб. и доп. — Москва: Издательство Юрайт, 2023. — 459 с. — Текст: непосредственный.
6. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации». / Коллектив авторов. Специально для системы ГАРАНТ, 2022. — Текст: электронный // Система ГАРАНТ: [сайт]. — URL: https://internet.garant.ru (дата обращения: 30.11.2023).
7. Чашин, А. Н. Постатейный комментарий к Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Часть I / А. Н. Чашин. — Текст: электронный // Советник юриста: научно-практический журнал № 2. 2012: [сайт]. — URL: http://s-yu.ru/articles/2012/2/5700.html (дата обращения: 30.11.2023).
8. Комаровская, Н. Л. Современные тенденции развития сферы медицинских услуг / Н. Л. Комаровская, М. Ю. Осипова— Текст: электронный // Социальные и экономические системы. — 2019. — № 6(12). — С. 101–122.