Клинический случай системного заболевания соединительной ткани

Мужчина 73 лет 29.04.2019 поступил в III клинику Ташентской медицинской академии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, затруднение жевания и глотания тошноту и рвоту съеденной пищей, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, повышение температуры тела до 38 Сº с ознобом и потливостью, сердцебиение, выраженную сухость во рту с почти полным отсутствием слюны, отсутствие аппетита, похудание на 10 кг за 3 месяца, боли в суставах, в том числе суставах нижней челюсти, выраженную общую слабость и потливость.

Anamnesis morbi. Болезнь началась в ноябре 2018 года с повышения температуры, болей в грудной клетке, позже присоединились кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, сухость во рту. Снижение аппетита. Через 2–3 недели пациент был впервые госпитализирован в стационар, где получал лечение по поводу пневмонии, однако без эффекта. Повторно проходил стационарный курс лечения по поводу туберкулеза легких, но у больного сохранялись лихорадка, кашель с мокротой и тошнота (диагноз в последствии отвергли). В начале апреля 2019 года в Республиканском центре пульмонологии и фтизиатрии на основании заключения КТ органов грудной клетки (признаки интерстициального фиброза легких, вторичные бронхоэктазы, пневмосклероз) был установлен диагноз «Фиброзирущий альвеолит», где ему впервые был назначен ГКС в дозе 8мг в сутки, после чего больной отметил снижение температуры тела, небольшое уменьшение интенсивности болевого синдрома. Однако, на фоне лечения повысились показатели мочевины и креатинина, снизилась СКФ. В связи с появлением признаков поражения почек он был госпитализирован 9.04.2019 в отделение нефрологии в III клинику Ташкентской медицинской академии с предварительным диагнозом «Тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек».

Anamnesis vitae. Родился 1946 году, в Ташкентской области в благополучной семье, рос и развивался в соответствии с возрастом. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Наследственность не отягощёна. Вредные привычки отрицает. В течение последних 6 месяцев препараты крови не получал, на консультации у стоматолога не был, за границу не выезжал. Лекарственную и пищевую аллергию отрицает. Контакт с инфицированными больными туберкулезом отрицает.

Объективно: при осмотре общее состояние больного тяжелое, сознание ясное, положение пассивное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. подчелюстные лимфатические узлы с горошину, чувствительны при пальпации, не спаянные с окружающими тканями. Нижне-челюстные, плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные суставы без видимых изменений, умеренно болезненны при пальпации, движения в них в полном объеме. При пальпации мышц — отмечается болезненность, мышечная сила сохранена в полном объеме. Грудная клетка при осмотре цилиндрической формы, равномерно участвует в дыхании, при пальпации безболезненная. Число дыхательных движений 22 в 1 мин. Перкуторно над лёгкими легочной звук, в средне-нижних отделах с обеих сторон отмечается укорочение перкуторного звука. Аускультативно: на фоне жестковатого дыхания в нижних отделах с обеих сторон на высоте вдоха выслушиваются влажные мелко — и средне-пузырчатые хрипы. Область сердца при осмотре без особенностей. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5см. от средне-ключичной линии, тоны умеренно приглушены, ритмичные, АД-90/60мм.рт.ст., пульс –82 ударов в 1 мин. ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Живот правильной округлой формы, мягкий при пальпации безболезненный, размеры печени и селезёнки не увеличены. Стул склонен к запорам. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащёно, малыми порциями, суточный диурез около 800 мл. Лабораторные данные до и в динамике лечения приведены ниже (см. таблицу 1).

Таблица 1

Лабораторные данные до ив динамике лечения

Инструментальные данные: ЭКГ-Синусовая тахикардия, ритм правильный. ЧСС 102 уд в мин. ЭОС резко отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. КТ легких — признаки интерстициального фиброза лёгких, вторичные бронхоэктазы, пневмосклероз. ЭФГДС: признаки хронического гастрита, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек: вывод — признаки умеренного повышения эхогенности паренхимы печени, уплотнение стенок желчного пузыря, хронического двухстороннего воспалительного процесса в почках. От биопсии кожи и почек категорически отказался. Больной консультирован стоматологом, диагноз: вторичный синдром Шегрена, обусловленный основным заболеванием.

На основании признаков полисиндромности (жалобы со стороны органов пищеварения, дыхательной, сердечно-сосудистой и мышечно-суставной системы, ксеростомия, а также анамнеза (отсутствие эффекта от лечения пневмонии, исключение туберкулеза, положительный эффект от ГКС), объективных данных (миалгии, артралгии, влажные мелко — и средне-пузырчатые хрипы на высоте вдоха на фоне жестковатого дыхания, расширение левой границы сердца, умеренной приглушенности тонов, положительного симптома поколачивания), также данных лабораторных исследований (в общем анализе крови — анемия, резко ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови — повышение уровня мочевины, креатинина, фибриногена, снижение общего белка в крови, в общем анализе мочи — протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия, бактериурия, в средней порции мочи — значительное повышение лейкоцитов и эритроцитов) и инструментальных данных (на ЭКГ- умеренная синусовая тахикардия, нарушение проводимости, на КТ легких — интерстициальный о фиброз лёгких, вторичные бронхоэктазы, пневмосклероз, на ЭФГДС: признаки хронического гастрита, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при ультрасонаграфии — признаки двухстороннего воспалительного процесса в почках, заключения стоматолога — вторичный синдром Шегрена) был выставлении клинический диагноз основной: системное заболевание соединительной ткани неуточненное (по МКБ X — М 35.9), подострое течение, активность III степени (пневмонит, полимиозит, кардит, гепатит, нефрит с нарушением функции почек, вторичный синдром Шегрена); cопутствующий: хронический гастродуоденит, фаза неполной ремиссии, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический пиелонефрит в стадии активного воспаления; осложнение: анемия хронических заболеваний II степени. Учитывая тяжесть состояния больного, клинико- лабораторные и инструментальные признаки поражения многих органов и систем, отсутствие противопоказаний к применению глюкокортикостероидов, было принято решение провести пульс- терапию солу-медролом.

После проведенного десятидневного курса лечения общее состояние больного состояние значительно улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезли озноб, потливость и боли в мышцах, значительно уменьшились кашель, мокрота, одышка, боли в суставах, увеличилось слюноотделение, уменьшилась сухость во рту. У больного появился аппетит, прибавил в весе на 2,5 кг, стал активным.

Рекомендовано амбулаторно: преднизолон 5мг 8 таб. по схеме в течение 14 дней; Вит Е 200 мг по 1 капс. 2 раза в день 14 дней; Кальций Д₃ 1 таб. 2 раза в день 1 месяц, омепразол 1 капс. 2 раза в сутки 14 дней. Контрольный осмотр через 14 дней.

При осмотре через две недели: общее состояние больного относительно удовлетворительное, отмечает небольшую общую слабость, периодически кашель со светлой мокротой, прибавка в весе за 2 недели — 2 кг. Результаты лабораторных анализ представлены в таблице. Дальнейшие рекомендации: преднизолон 8 таб. в сутки по схеме 1 месяц, Вит Е 200 мг по 1 капс. 2 раза в день продолжить до 1 месяца, клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки вечером после ужина 1 месяц, Кальций Д³ 1 таб. 2 раза в день продолжить до 1 месяца, омепразол 1 капс. 2 раза в сутки продолжить до 1 месяца14 дней. Параметры лабораторных исследований в эти сроки приведены в таблице.

Обсуждение. Данный клинический случай представляет интерес в плане поздней постановки диагноза недифференцированного диффузного заболевания соединительной ткани с синдромом Шегрена, что, вероятнее всего, было связано с недооценкой полисиндромных проявлений болезни, а также с категорическим отказом больного от биопсии, назначением предыдущими врачами малых доз глюкокортикостероидов. Решение о проведении пульс — терапии, несмотря на наличие очагов инфекции в бронхо-легочной и мочевыделительной системе, под прикрытием антибиотика, дало выраженный положительный эффект и подтвердило основной диагноз на основании эффекта от лечения- (diagnosis ex juvantibus)

Как известно, синдром Шегрена встречается в любом возрасте, но у женщин почти в 10 раз чаще (преимущественно в постклимактерическом периоде), чем у мужчин. В 30 % случаев он ассоциирован с др. аутоиммунными заболеваниями, такими, как СКВ, РА, смешанное заболевание соединительной ткани, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит и др. Сухие глаза и сухой рот — самые распространенные и легко диагностируемые признаки этой болезни. Причина развития болезни на сегодняшний день неизвестна, но, считается, что аутоиммунный процесс может запускать вирус гепатита или Эпштейна-Барре. На сегодняшний день исследователи выделили, по крайнем мере, 6 генов (6,8.9), связанных с синдромом Шегрена и другими аутоиммунными заболеваниями. Также исследованиями показано, что нервная и эндокринная системы вовлечены в начало развития болезни. Поражение других органов и систем включают общую слабость, артралгии или артрит, поражение легких в виде интерстициального пневмонита, альвеолярного легочного фиброза, лимфоидной фокусной инфильтрации, лимфаденопатии, нефропатии и нейропатии (2,3). Из-за позднего появления некоторых из более серьезных признаков болезни, сочетание вторичного синдром Шегрена с другими аутоиммунными заболеваниями, сложность такого сочетания мешает поставить правильный на ранних стадиях болезни, как и было в представленном случае. В описанном случае категорический отказ пациента от биопсии, невозможность проведения генетического обследования, недооценка полисиндромности клинических проявлений болезни, которые трактовались как каждое отдельное заболевание (например, изменения в легких), адекватная терапия была начата в сроки только после появления ярких признаков “сухого синдрома “. Таким образом, для выяснения причин развития аутоиммунных заболеваний в сочетании синдромом Шегрена и их взаимосвязи с гормональными, инфекционными, генетическими и другим факторами, необходимы дальнейшие исследования, которые помогут ранней диагностике и лечению для повышения качества и продления жизни таких больных (9).

Выводы.

1. Полисиндромность клинических проявлений болезни является важным признаком диффузных болезней соединительной ткани.
2. В случае подозрения на диффузное заболевание соединительной ткани и отсутствии противопоказаний к назначению глюкокортикостероидов их применяют в дозах не менее 0.5мг/кг/сут.
3. При высокой степени активности прочеса показано введение глюкокортикостероидов в режиме пульс — терапии.
4. Современный уровень знаний об аутоиммунных заболеваниях требует их дальнейшее углубленного изучения.

Литература:

1. Sjogren's syndrome — Mayo Clinic. Mayoclinic.org. 2017 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sjogrens-syndrome/symptoms-causes/syc-20353216.
2. Sjögren's Syndrome Foundation. Sjogrens.org. 2017 https://www.sjogrens.org/home/about-sjogrens/sjoegrens-faqs.
3. Sjögren's Syndrome: Current issues. American College of Physicians, Annals.org. 2017 http://annals.org/aim/article-abstract/693719/sj-gren-s-syndrome-sicca-syndrome-current-issues.
4. Brandt J, Priori R, Valesini G, Fairweather D. Sex differences in Sjögren’s syndrome: a comprehensive review of immune mechanisms. Biol Sex Differ. 2015;6(1). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4630965/.
5. Lessard CJ, Li H, Adrianto I, et al. Variants at multiple loci implicated in both innate and adaptive immune responses are associated with Sjögren's syndrome. Nat Genet. 2013;45:1284. https://www.nature.com/ng/journal/v45/n11/full/ng.2792.html.
6. Montefusco P, Geiss A, Bronzo R, Randall S, Kahn E, McKinley M. Sclerosing cholangitis, chronic pancreatitis, and sjogren's syndrome: A syndrome complex. Amer Jr Surgery. 2017 http://www.americanjournalofsurgery.com/article/0002–9610(84)90212–5/pdf.
7. Rheumatoid arthritis — Mayo Clinic. mayoclinic.org. 2017 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rheumatoid-arthritis/symptoms-causes/syc-20353648.
8. Lupus — Mayo Clinic. Mayoclinic.org. 2017 https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lupus/symptoms-causes/syc-20365789.
9. Hayley McKee https://www.rarediseasereview.org/publications/2018/12/2/the-mystery-of-sjogrens-syndrome