Интенсификация процессов свободнорадикального окисления (СО) особо выражено у детей при перитоните, сопровождающаяся напряжением антиоксидантной системы [1,2,4]. Существование целого ряда нерешенных методологических проблем в исследованиях метаболической цепочки СО выделило определенные задачи: установление четкого определения процессов СО и уровень доминирования определенной реакции СО в конкретном случае.
Цель исследования. Анализ динамики параметров антиоксидантного (АО) и оксидантного (ОК) статуса при перитоните в ранний послеоперационный период у детей.
Материалы иметоды: Обследованы 44 ребенка (8–14 лет) с перитонитом после брюшно-полостных операций в раннем послеоперационном периоде. В 34 случаях установлен благоприятный исход заболевания (10 в реактивной и 24 в токсической стадии перитонита) и в 10 случаях с неблагоприятным исходом. В 31,8 % случаях причиной перитонита стала кишечная непроходимость, в 27,3 % — повреждения полых органов брюшной полости, в 22,7 % — перитонит аппендикулярного генеза, в 18,2 % — перитонит развился как послеоперационное осложнение.
По характеру выпота в брюшной полости и состоянию желудочно-кишечного такта (ЖКТ) в 40,9 % (18 наблюдений) установлен разлитой серозно-фибринозный перитонит; в 18,2 % случаев (8 детей) — разлитой гнойный перитонит; по 9,1 % приходилось на разлитой фибринозный и серозный перитонит; по 6,8 % — на разлитой геморрагический и диффузный серозно-фибринозный перитонит (по 3 случая); по 4,6 % — местный серозно-фибринозный и диффузный геморрагический перитонит (по 2 случая). Контрольную группу составили 11 детей аналогичного возраста без клинических проявлений каких-либо заболеваний.
Для установления изменений АО и ОК статуса у всех обследованных определяли: общая антиоксидантная (ОАА) и оксидантная (ООА) активность; активность каталазы и концентрация тиобарбитуровой кислоты активных продуктов (ТБКАП). Данные результаты сопоставлялись с динамикой концентрации гемоглобина (Hb), уровня гематокрита (Ht), количества форменных элементов. Статистическая обработка проведена в программе «MedStat» с установлением коэффициента Стьюдента.
Результаты иобсуждение: Выявление манифестирующих биохимических звеньев развития интоксикации в ранний послеоперационный период были установлены на основании выраженности нарушений гемодинамики, клинико-лабораторных показателей и параметров АО и ОК статусов.
У детей реактивной стадии перитонита, на 1 сутки наблюдения, выявлены достоверные различия (p<0,05) с одновременные снижением активности каталазы (на 42 %) и ОАА (на 21 %) эритроцитов и возрастание уровня ОАА (на 34 %) и ОАА (на 24 %) сыворотки крови. Концентрация ТБКАП увеличивалась в 2 раза. Данная клинико-лабораторная картина сохранялась и на 3 сутки обследования после операции.
В данной группе пациентов (табл.1, 2) клинико-лабораторные показатели, на 1 сутки послеоперационного периода, установили увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (до 19 %) и снижения количества лимфоцитов (до 10 %), в то время как уровень ОКА уменьшился на 37 % в сравнении с контролем. На 3 сутки наблюдений в данной группе было отмечено снижение концентрации гемоглобина, уровня гематокрита, количества лейкоцитов (в 1,4 раза), когда количество сегментоядерных нейтрофилов было выше в 1,3 раза (p<0,05). Отмечено также снижение (в 1,4 раза) уровня ОКА, в сравнении с 1 сутками наблюдений (p<0,05).
Таблица 1
Состояние антиоксидантного иоксидантного статуса крови удетей реактивной стадии перитонита вранний послеоперационный период (M±m)
|
|
Контроль |
Этапы наблюдений |
||
|
1 сутки |
3 сутки |
|||
|
Число наблюдений |
11 |
10 |
10 |
|
|
Параметры АО статуса крови |
Каталаза сыворотки крови (мкат/л) |
154,9±5,4 |
155,46±35,2 |
129,8±25,9 |
|
Каталаза эритроцитов (%) |
57,8±1,8 |
16,33±2,2 |
15,3±2,5 |
|
|
ОАА сыворотки крови (%) |
10,1±1,5 |
43,9±15,2 |
21,17±9,7 |
|
|
ОАА эритроцитов (%) |
42,4±1,8 |
21,4±6,3 |
19,3±4,5 |
|
|
Параметры оксидантного статуса крови |
ТБКАП (мкмоль/л) |
1,05±0,1 |
2,04±0,4 |
2,36±0,4 |
|
ООА (%) |
11,4±1,4 |
35,4±3,7 |
34,8±9,8 |
|
Примечание: *-p<0,05 по отношению к контролю,**- p<0,05 по отношению к 1 суткам
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели крови удетей реактивной стадии перитонита вранний послеоперационный период (M±m)
|
|
Контроль |
Этапы наблюдений |
|
|
1 сутки |
3 сутки |
||
|
Число наблюдений |
11 |
10 |
10 |
|
Hb (г/л) |
145,6±3,1 |
130,4±3,2 |
98,8±6,7 |
|
Ht (%) |
45,7±1,0 |
39,8±6,9 |
31,0±3,2 |
|
Лейкоциты (тыс) |
5,3±0,2 |
9,97±5,6 |
7,9±1,1 |
|
Эритроциты (млн) |
4,2±0,1 |
4,03±0,7 |
3,0М0,3 |
|
Палочкоядерные нейтрофилы (%) |
0,3±0,1 |
19,0±7,3 |
15,8±4,9 |
|
Сегментоядерные нейтрофилы (%) |
59,3±2,0 |
66,4±4,7 |
75,6±5,5 |
|
Моноциты (%) |
5,1±0,5 |
4,6±2,6 |
3,6±1,4 |
|
Лимфоциты (%) |
33,9±1,9 |
10,1±3,2 |
8,2±1,8 |
|
ОКА (г/л) |
47,2±1,4 |
34,5±5,2 |
24,4±0,7 |
Примечание: *-p<0,05 по отношению к контролю,**- p<0,05 по отношению к 1 суткам
Рассматривая клинико-лабораторные показатели токсической стадией перитонита (табл. 3,4), можно отметить, что они характеризовались наиболее выраженными тенденциями изменений состояния антиоксидантной защиты крови и свободно-радикального окисления. На 1 сутки наблюдений послеоперационного периода выявлено снижение активности каталазы (на 38 %) и ОАА (на 19 %), в то время как ОАА в сыворотке крови и ООА увеличивались (на 30 % и 44 % соответственно) в сравнении с уровнями данных параметров в контрольной группе (p<0,05).
Следует отметить, что на 3 сутки после операции, при токсической стадии перитонита, характеризовалось увеличением ОАА эритроцитов и снижением концентрации ТБКАП в 1,6 раза, в сравнении с 1 сутками наблюдений (p<0,05). 5 сутки наблюдений отмечены снижением активности каталазы в эритроцитах в 1,5 раза и увеличением концентрации ТБКАП в 1,8 раза, по отношению к 1 суткам (p<0,05). В свою очередь активность каталазы в сыворотке крови на 5 сутки после операции снижалась до величин, меньших, чем на 3 сутки, в 1,6 раза (p<0,05).
Сопоставление динамики параметров оксидантного статуса при реактивной и токсической стадии перитонита установили следующие особенности: концентрация ТБКАП у детей реактивной стадией перитонита на 1 и 3 сутки после операции был выше, чем у больных токсической стадией перитонита, в 2,8 и 3,3 раза соответственно (p<0,05).
Однако токсическая стадия перитонита, относительно реактивной стадии, имела более низкий уровень ООА на 1–3 сутки наблюдений — в 1,6 раза (p<0,05). Количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов значимо увеличивалось у больных перитонитом токсической стадии (до 14 % и 18 % соответственно), снижалось количество лимфоцитов — до 6 %, ОКА была меньше уровней соответствующих значений в контрольной группе в 1,7 раза (p<0,05).
К 3 суткам наблюдений у детей с перитонитом, в токсической стадии, в сравнении с 1 сутками послеоперационного периода, характеризовалось увеличением количества лимфоцитов в 1,6 раза (p<0,05), когда к 5 суткам после операции, по отношению к 1 суткам, отмечено снижение количества сегментоядерных нейтрофилов до 74 %.
Таблица 3
Состояние антиоксидантного иоксидантного статуса крови удетей токсической стадии перитонита вранний послеоперационный период (M±m)
|
|
Контроль |
Этапы наблюдений |
|||
|
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
|||
|
Число наблюдений |
11 |
24 |
20 |
15 |
|
|
Параметры АО статуса крови |
Каталаза сыворотки крови (мкат/л) |
154,9±5,4 |
173,2 ±12,3 |
194,5 ±8,0 |
123,7 ±8,9 |
|
Каталаза эритроцитов (%) |
57,8±1,8 |
19,9±1,9 |
15,94±2,6 |
13,6±2,6 |
|
|
ОАА сыворотки крови (%) |
10,1±1,5 |
40,2±10,8 |
33,1±10,7 |
32,5±8,4 |
|
|
ОАА эритроцитов (%) |
42,4±1,8 |
23,8±1,8 |
37±8,7 |
23,8±10,8 |
|
|
Параметры оксидантного статуса крови |
ТБКАП (мкмоль/л) |
1,05±0,1 |
1,2±0,04 |
0,72±0,5 |
2,0±0,8 |
|
ООА (%) |
11,4±1,4 |
55,4±9,9 |
43,2±6,2 |
39,4±12,2 |
|
Примечание: *-p<0,05 по отношению к контролю,**- p<0,05 по отношению к 1 суткам
Рассматривая неблагоприятный исход токсической стадией заболевания (табл. 5,6), в сравнении с выжившими пациентами, можно отметить, что на 1 сутки после операции ОАА в сыворотке крови была меньше на 9 %, ООА — на 17 % (p<0,05), а уже на 3 и 5 сутки наблюдений диапазоны данных значений этих параметров сближаются. В свою очередь, при летальном исходе заболевания концентрация гемоглобина и уровня гематокрита были меньше на 16 % и на 8 % соответственно, в сравнении с показателями больных токсической стадией перитонита (p<0,05). Количество палочкоядерных нейрофилов увеличивалось на 1 сутки после операции до 22 %, тогда как на 3 сутки рассматриваемый показатель составил 18 % (у выживших пациентов — 12 %).
Таблица 4
Клинико-лабораторные показатели крови удетей токсической стадии перитонита вранний послеоперационный период (M±m)
|
|
Контроль |
Этапы наблюдений |
||
|
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
||
|
Число наблюдений |
11 |
24 |
20 |
15 |
|
Hb (г/л) |
145,6±3,1 |
131,3±5,9 |
125,3±1,6 |
119,6±8,1 |
|
Ht (%) |
45,7±1,0 |
42,8±1,9 |
42,7±10 |
39,2±3,1 |
|
Лейкоциты (тыс) |
5,3±0,2 |
11,9±1,3 |
11,3±0,1 |
9,4±2,2 |
|
Эритроциты (млн) |
4,2±0,1 |
3,8±0,2 |
3,9±0,06 |
3,1±0,5 |
|
Палочкоядерные нейтрофилы (%) |
0,3±0,1 |
14,0±0,7 |
11,0±2,4 |
11,3±0,8 |
|
Сегментоядерные нейтрофилы (%) |
59,3±2,0 |
81,0±0,5 |
77,0±2,2 |
75,3±2,1 |
|
Моноциты (%) |
5,1±0,5 |
5,3±0,8 |
6,7±0,4 |
3,3±2,1 |
|
Лимфоциты (%) |
33,9±1,9 |
5,8±0,4 |
9,0±0,7 |
10,0±1,0 |
|
ОКА (г/л) |
47,2±1,4 |
27,8±0,5 |
28,6±0,6 |
30,8±1,5 |
Примечание: *-p<0,05 по отношению к контролю,**- p<0,05 по отношению к 1 суткам
Проведенный мониторинг клинико-лабораторных показателей оценки состояния больных с характеристикой оксидантного и антиоксидантного статуса, а также форменных элементов крови, при разлитом перитоните в ранний послеоперационный период установил манифестирующий характер изменений активности каталазы и общей антиоксидантной активности в эритроцитах, общей антиоксидантной активности в сыворотке и общей оксидантной активности.
Установлена схожесть динамики изучаемых маркеров состояния антиоксидантного и оксидантного статуса при реактивной и токсической стадиях перитонита на 1 сутки наблюдений. Если активность каталазы и ОАА эритроцитов снижены по отношению к норме, то на 3 сутки после операции у больных токсической стадией перитонита ОАА эритроцитов приближалась к нижней границе нормы, снижаясь до уровня значений 1 суток на 5 сутки послеоперационного периода. На протяжении всего периода наблюдений показатели ОАА и ООА сыворотки крови были повышены.
Следует отметить, что проведенный корреляционныйанализ выявил различную выраженность некоторых взаимосвязей изменений параметров оксидантного, антиоксидантного статуса и форменных элементов крови у больных с различной тяжестью состояния разлитого перитонита (p<0,05). Характерной общей тенденцией был обратный характер взаимонаправленности динамики показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты с наличием средней и высокой степени корреляции указанных параметров с концентрациями гемоглобина, количества эритроцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Следовательно, у детей разлитым перитонитом прогностическим комплексом нарушений оксидантного статуса крови могут послужить уровень общей оксидантной активности крови и концентрация тиобарбитуровой кислоты активных продуктов в сыворотке крови. Характеристика системы «Свободно-радикальное окисление — Антиоксидантная защита» в крови обуславливаются совокупностью общей антиоксидантной активностью и активностью каталазы в сыворотке крови и эритроцитах. Установление исходного состояния тяжести больных перитонитом и прогнозирования развития интоксикации показательно сопоставление изучаемых биохимических тестов с концентрацией гемоглобина, уровнем гематокрита, количеством форменных элементов крови.
Литература:
- Васильков В. Г. Шикунова Л. Г., Келина Н. Ю., Безручко Н. В. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных токсической и терминальной стадией перитонита. //Анестез. и реаниматолог. 2001. 6.31–34
- Васильков В. Г. Шикунова Л. Г., Келина Н. Ю., Безручко Н. В. Системный подход к анализу тяжести состояния больных и степени эндотоксикоза в послеоперационном периоде. //Критические технологии в реаниматологии. Мат. межд. конф.. Москва. 2003.13–15.
- Келина Н. Ю., Васильков В. Г., Безручко Н. В., Чернова Т. В., Ганяева Н. Б. Динамика показателей антиоксидантного и оксидантного статуса при перитоните в ранний послеоперационный период. //Анестез и реаниматолог. 2004.3.45–50.
- Зайцев В. Г., Закревский В. И. Методологические аспекты исследованицй свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы организма. //Вестник Волгоградской медицинской акадкмии. Вып 4. Волгоград. 2008.49–53.
- Келина Н. Ю., Кулюцина Е. Р., Безручко Н. В. Изменение гематологических показателей в реактивной стадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период //Вестн. интенсив. Терапии. 2002.2.32–35.
