Проблема возникновения кефалогематом новорожденных существует на стыке двух специальностей: акушерства и педиатрии. Кефалогематомы являются частым проявлением родового травматизма. В настоящее время они встречаются не только при патологических, но и при физиологических родах. Однако, причины их возникновения до сих пор полностью не выяснены, что обусловливает необходимость дальнейшего детального изучения данного вопроса. Проведенный нами анализ литературы, посвященной этой проблеме, выявил, что этиология кефалогематом, возникших при нормально протекающих родах, недостаточно освещена.
Ключевые слова: кефалогематома, родовой травматизм, беременность, роды.
The problem of infant kefalohematoma emergency existing between two specialities: obstetrics and pediatrix. Kefalohematoma is frequent consequence of birth trauma. Nowadays it occurs not only in pathological parturition, but in physiological one too. But reasons of its genesis still have not fully understood, what causes necessity of further detailed researching of this problem. The analysis of literature linked to this problem we made had showed the shortage of information about emerged in normally occurring birth Kefalohematoma’s etiology, what highlights the actuality of this pathology.
Key words: kfalohematoma, birth trauma, pregnancy, parturition.
Актуальность
Несмотря на постоянное совершенствование технологии оказания акушерской медицинской помощи, частота родового травматизма не имеет стойкой тенденции к снижению и составляет 2–7 % от общего числа живорождённых (Т. К. Тихонова, Т. Б. Шанина, 2011). Частым следствием родового травматизма является развитие кефалогематом. По данным отечественных авторов, частота их возникновения составляет от 0,9 % до 3,2 % от всех случаев родоразрешений. По результатам зарубежных исследователей, этот процент составляет от 1 % до 4 % случаев [6]. Однако возникновение кефалогематом не ограничивается прямой связью с родовым травматизмом, так как в последнее время прослеживается тенденция к образованию кефалогематом при физиологически протекающих родах.
Актуальность данной проблемы подчеркивается также связью кефалогематом у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы. Одной из форм перинатального поражения НС является родовая черепно-мозговая травма, которая нередко сопровождается как внутричерепными, так и поднадкостничными кровоизлияниями-кефалогематомами [7]. Поднадкостничное кровоизлияние, как следствие перинатального поражения головного мозга травматического генеза, встречается в 30 % случаев, а у новорожденных с тяжелой родовой травмой головы и шеи — в 57 % [8]. В некоторых случаях поднадкостничные гематомы могут стать источником инфекции и привести к развитию воспалительных процессов центральной нервной системы или костей свода черепа [9].
При всём этом в практическом здравоохранении отсутствуют информативные показатели, объективно отражающие тяжесть поражения нервной системы у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, осложненной кефалогематомой, способные определить прогноз течения заболевания. В связи с этим проблема кефалогематом в акушерской и педиатрической практике остается актуальной и требует тщательного изучения причин её возникновения.
Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние, возникающее вследствие сдавления костей черепа и связанного с этим смещения мягких тканей. При этом движение сухожильного шлема вместе с кожей вызывают натяжение фиброзных волокон, соединяющих его с надкостницей. При сильном механическом воздействии мелкие сосуды надкостницы не выдерживают растяжения и сдавления и повреждаются с последующим излитием крови вподнадкостничное пространство [4]. Кефалогематома может быть очаговой в виде поднадкостничного возвышения разных размеров или распространенной, захватывая одну кость черепа (чаще теменную) и не переходя за линию швов. Встречаются случаи сочетаний нескольких кефалогематом у одного ребенка, например, распространенная на правой теменной кости и очаговая на левой теменной кости или на затылочной кости.
Кефалогематома может быть выявлена в течение первых суток либо отсроченно, при этом отмечается увеличение её объёма в течение 2–3 дней. Это связано с временным дефицитом факторов свертывания крови у новорожденного в первые дни жизни. С другой стороны, отсроченное появление кефалогематомы свидетельствует о системных нарушениях у ребенка. Чаще всего кефалогематомы образуются на одной или обеих теменных костях, реже — на затылочной и лобной, и еще реже — на височной кости черепа, но не переходит на швы и роднички [6].
По размеру поднадкостничного кровоизлияния выделяют три степени кефалогематомы:
1 степень — диаметр кровоизлияния 4 и меньше см;
2 степень — диаметр кефалогематомы 4,1–8 см;
3 степень — диаметр кровоизлияния более 8 см (в случае множественных кефалогематом оценивается общая площадь кровоизлияний).
Этиология. Длительное время существовало представление о кефалогематоме лишь как о результате патологических родов. Однако на сегодняшний день представление об этиологии кефалогематом несколько изменилось: было отмечено нередкое их образование при нормально протекающих родах [4]. При этом причины образования кефалогематом многофакторны. Со стороны плода чаще всего это крупный плод, диабетическая фетопатия, неправильное положение и предлежание плода. А со стороны матери — различные осложнения течения беременности, такие как гестозы и экстрагенитальная патология, и родов (затяжные или стремительные роды, экзостозы тазовых костей, травмы таза в анамнезе, несоответствие размеров таза размерам плода). Кроме того, кефалогематома может возникать вследствие гипоксии плода.
Также причинами могут послужить наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода (в настоящее время в РФ оперативное родоразрешение в виде применения акушерских щипцов встречается в 0,21 % случаев, а вакуум-эктракция плода в 0,066 % (Ахвледиани А. Н., Логутова Л. С. 2009). При этом частота кефалогематом остается в пределах 0,2–2,5 % (Шабалов Н. П. 2007, Барашнев Ю. И. 2005) [5].
Возникновение кефалогематом более характерно для родов через естественные родовые пути, хотя встречается и во время выполнения оперативного вмешательства в виде кесарева сечения. По данным литературы, частота встречаемости кефалогематом при родоразрешении путем операции кесарева сечения составляет 0,3 % [4].
В литературе высказывается мнение о том, что профилактическое рутинное назначение в женской консультации или самостоятельный прием беременными определенных препаратов может влиять на свертывающую систему и способствовать образованию кефалогематом [4]. Доказано, что все гемотропные медикаментозные средства способны активно вмешиваться в метаболические процессы всех тканей организма плода, в том числе сосудистой стенки, меняя их проницаемость и снижая прочность сосудистой стенки. В конечном счете, все эти факторы предрасполагают к образованию кефалогематом [6].
Диагностика. При наличии неосложнённой кефалогематомы на первый план выступают данные осмотра. Диагностика кефалогематомы в этом случае не представляет трудностей. Осмотр головы с характерными признаками в подавляющем большинстве случаев позволяет установить диагноз. В случае оссификациикефалогематомы первостепенную значимость приобретают данные КТ. Также для диагностики применяются такие методы, как УЗИ, которое позволяет определить ее размеры, наличие или отсутствие перелома черепной кости или мозговой грыжи; краниография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой); мультиспиральная КТ.
Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, кровоизлиянием под апоневроз (имеет тестоватую консистенцию, плоское и пересекает швы), мозговой грыжей (выпячивание мозговых оболочек через родничок).
Клиника кефалогематомы неспецифична, более выраженно проявляются симптомы поражения нервной системы.
Исследование неврологического статуса на первой неделе жизни у новорожденных позволило выявить ряд закономерностей клинической картины изучаемой патологии. У большинства новорожденных в клинической картине преобладают симптомы угнетения нервной системы. В остальных случаях отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости; доминирование гипертензионно-гидроцефального синдрома; рассеянная очаговая симптоматика без общемозговых нарушений.
Установлена и подтверждена статистическими методами связь между расположением поднадкостничного кровоизлияния и неврологической симптоматикой. Так, при кефалогематомах области затылка наиболее характерным является синдром угнетения нервной системы; при субпериостальном кровоизлиянии правой теменной области выявлялся синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости [3].
Внешне кефалогематома проявляется в виде локальной выпуклости чаще в теменной области с четкими границами по краю кости. Сначала она плотная, в дальнейшем определяется флюктуация и пальпируется валик по периферии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне [1].
Исходы иосложнения кефалогематом. Исход развития кефалогематом в большинстве случаев благоприятный. Около 80 % поднадкостничных гематом значительно уменьшаются в первую неделю жизни ребенка и рассасываются обычно в течение 2–3 недель.
Но если этого не происходит, кефалогематома начинает оссифицироваться. Обычно через 4 недели после рождения ребёнка кефалогематома начинает покрываться по периферии плотной капсулой и в итоге полностью инкапсулируется.
Есть несколько вариантов дальнейшего развития оссифицированных кефалогематом:
1) постепенное уплощение и слияние образовавшейся костной капсулы гематомы с подлежащей костью;
2) организация и оссификация состоящей из сгустков крови полости кефалогематомы с образованием на ее месте локального гиперостоза;
3) постепенное неравномерное уплощение кефалогематомы, истончение и рассасывание с образованием дефектов кости, которые могут сливаться;
4) спонтанная резорбция кефалогематомы с появлением образовавшегося под ней сквозного дефекта кости черепа [2].
Помимо локальных костных изменений, поднадкостничная гематома может осложнять течение раннего перинатального периода, характеризуясь следующими отдалёнными последствиями: наиболее частым осложнением является развитие желтухи у новорожденных в раннем неонатальном периоде (пропитавшая окружающие ткани кровь распадается до билирубина и попадает в сосудистое русло); формирование анемизации вследствие скопления значительного объема крови в полости кефалогематомы; различные формы гнойно-септической инфекции, развившиеся из-за инфицирования кефалогематомы; лизиса подлежащей кости.
Считается также, что кефалогематома может быть одним из косвенных признаков родовой травмы центральной нервной системы. Ее наличие сопряжено с нарушением гемодинамики не только в покровах черепа, но и в головном мозге новорожденного, что не может не отразиться на его состоянии (наличие кефалогематомы сопровождается нарушением кровотока в бассейне среднемозговой артерии) (Сафронова Л. Е., 2009). При этом возможно развитие таких последствий, как отставание ребёнка в психическом и речевом развитии, ДЦП, появление неврологической симптоматики, общие проблемы со здоровьем.
Лечение. Несмотря на большую распространенность кефалогематом, отсутствуют единое представление и единая схема в определении показаний к хирургическому (пункционному) лечению. Тем не менее, пункционная аспирация содержимого кефалогематомы имеет лечебную и в большей степени профилактическую направленность, так как препятствует оссификации и дальнейшему осложнению кефалогематомы [2].
Стационарное лечение неосложненной кефалогематомы продолжается 7–10 дней. В дальнейшем ребенок в течение года находится на учете у детского хирурга и невропатолога.
Литература:
- Акушерство. Национальное руководство/ Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 1160–1161.
- Бардеева К. А. Мультиспиральная компьютерная томография — новый метод диагностики состояния кефалогематомы у новорожденных/ Бардеева К. А., Писклакова А. В., Лукаш А. А.// Современные проблемы науки и образования — 2015 — № 3, – с. 93–97.
- Георгиева О.А Кефалогематомы у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение: автореф.дисс. к.м.н. Георгиева О. А. — Саратов — 2015 — с. 18.
- Керчелаева С. Б. Кефалогематома как результат осложнения родов/ Керчелаева С. Б., Тягунова А. В., Кузнецова О. В.// Лечащий врач — 2015. – № 10 — с. 88–92.
- Сафронова Л. Е. Изучение факторов риска формирования кефалогематом у новорожденных в современных условиях: автореф.дисс. к.м.н. Сафронова Л. Е. — Челябинск — 2009 — с. 1–5.
- Тихонова Т. К. причины и механизмы возникновения кефалогематом у новорожденных/ Тихонова Т. К., Шанина Т. Б.// Педиатр -2011 –II -№ 4- с. 57–59.
- Merck Manuals. Birth Trauma / Merck Manuals //The Merck Manuals of Diagnosis and therapy. Section 19. Pediatrics. Chapter 260. Disturbances in newborns and infants. jul 24 2003- p. 127–130.
- Mitsunori Tsuda M. D. Ph. D. Boys and large babies have more head and neck trauma at birth / M. D. Ph. D. TsudaMitsunori // Department of Medical informatics Mie University shool of medicine. 1998. — May 12.P.100–105.
- Nirupama Laroina M. D. Birth Trauma / M. D. NirupamaLaroina // American Academy of Pediatrics. Section 4, topic 2836. May 13, 2003 –p.84–87.
