Влияние уровня комплаенса на клинико-функциональные показатели бронхиальной астмы

Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, включая образовательные программы, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на течение и прогноз бронхиальной астмы (БА) [1–5]. Здесь немаловажное значение приобретает приверженность пациента к выполнению рекомендаций врача при лечении бронхиальной астмы — комплаенс. [5–7]. Соответственно, в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью и, соответственно, повышение уровня комплаенса [7–11].

Цель исследования — анализ влияния комплаенса на уровень контроля и эффективность лечения больных с БА.

Материалы и методы

В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,420,69 лет). Диагноз БА был выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GINA, пересмотр 2011 [5]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА, согласно GINA, 2011: иГКС в суточной дозе 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента; ингаляционные b2-агонисты длительного действия (формотерол) в средней суточной дозе 24 мкг; β2-агонисты короткого действия «по требованию» (беротек, сальбутамол, беродуал).

Комплексное обследование больных включало оценку следующих показателей:

1.                  Оценка медикаментозного комплаенса с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

2.                  Оценка уровня контроля над БА с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом.

3.                  Качественная оценка клинических симптомов БА с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы.

4.                  исследование функции внешнего дыхания (ФВД) по общепринятой методике с оценкой форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, жизненной емкости легких — ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. — ОФВ₁, индекса Тиффно — ОФВ₁/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости — ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ — МОС _75,50,25, прироста ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы;

5.                  оценка психологического статуса с определением уровня реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ уровня медикаментозного комплаенса в общей группе больных БА показал, что низкий уровень комплаенса отмечался у 30 пациентов (50,0 %), средний — 24 (40,0 %), высокий — 6 (10,0 %)(рис.1). Средняя величина данного показателя составила 10,4±6,2 балла.

Рис. 1. Уровень медикаментозного комплаенса у больных БА

У 48 больных БА (80,0 %) выявлено отсутствие контроля заболевания, соответственно 12 пациентов (20,0 %) контролировали свое заболевание, из них 7 (11,7 %) — пациенты с частично контролируемой БА, 5 (8,3 %) - пациенты с полным контролем БА заболевание (согласно критериям GINA, пересмотр 2011). Средняя величина данного показателя составила 15,7±4,6 баллов (рис.2).

Рис. 2. Показатели контроля заболевания у больных БА

Таким образом, обращает на себя внимание взаимосвязь между уровнем комплаенса и уровнем контроля, что и было подтверждено статистическим анализом: чем меньше комплаенс, тем ниже уровень контроля над БА (χ²=36,07; p=0,0000).

Так же отмечена взаимосвязь между комплаенсом и уровнем контроля над БА по результатам АСТ™. Больные БА с низким уровнем комплаенса имели наименьшее количество балов (12,9±3,4; 16,6±3,7 и 24,5±0,8 баллов соответственно (F=61,23; p=0,0000)) и, соответственно, низкий контроль своего заболевания.

Выявлены достоверные различия выраженности клинических симптомов БА у больных с низким, средним и высоким уровнем комплаенса (p < 0,05) по ВАШ. Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили больных БА с низким уровнем комплаенса в 1,2; 1,1 и 1,2 раза больше соответственно по сравнению с больными БА со средним уровнем комплаенса и в 1,4; 1,3 и 1,4 раза больше соответственно по сравнению с больными БА с высоким уровнем комплаенса. Эпизоды удушья, вязкая мокрота, нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени беспокоили пациентов с низкой комплаентностью.

Исследование ФВД показало достоверные различия нарушений бронхиальной проходимости у больных БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса. Достоверные различия имели показатели ОФВ₁ и прирост ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы и составили в группе больных БА с низким уровнем комплаенса 65,25±2,28 % от «должного» и 372±13 мл соответственно, в группе больных БА со средним уровнем комплаенса 67,09±2,56 % от «должного» и 291±20 мл соответственно, в группе больных БА с высоким уровнем комплаенса 70,25±2,55 % от «должного» и 245±9 мл соответственно (F=11,90; p=0,0000), (F=256,90; p=0,0000) (рис.3,4).

Рис. 3 Средние значения ОФВ₁ и их 95 %-доверительные интервалы у больных БА в зависимости от уровня комплаенса (1 — низкий, 2 — средний, 3 — высокий)

Рис. 4 Средние значения прироста ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы и их 95 %-доверительные интервалы у больных БА в зависимости от уровня комплаенса (1 — низкий, 2 — средний, 3 — высокий)

Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими течение, особенности клинической картины БА, и уровнем медикаментозного комплаенса выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров (табл. 1).

Таблица 1

Корреляция параметров у больных БА

В таблице 2 представлена характеристика больных БА в зависимости от уровня депрессии и тревожности и их уровня комплаенса.

Таблица 2

Характеристика больных БА в зависимости от уровня тревожности и депрессии и уровня комплаенса

Анализ взаимосвязи уровня комплаенса и показателей психологического статуса выявил следующие закономерности. Больные БА с низким уровнем комплаенса имеют достоверно более высокий уровень Тр, более высокий уровень Тл и более высокий УД по сравнению с больными БА со средним и высоким уровнем комплаенса соответственно, при этом маскированная депрессия наблюдалась у 8 пациентов (26,7 %) с низким уровнем комплаенса, у 2 пациентов (8,3 %) со средним уровнем комплаенса и небыла выявлена у пациентов с высоким уровнем (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция параметров у больных БА

Таким образом, можно сделать заключение, что чем ниже приверженность больного БА соблюдать врачебные рекомендации, режим терапии, тем более выражены клинические симптомы (одышка, приступы удушья, нарушение сна, ухудшение общего самочувствия), более низкие показатели ФВД (ОФВ₁, индекс Тиффно, прирост ОФВ₁ после проведения бронхолитической пробы) и статистически значимые более высокие уровни Тр, Тл и УД.

Таким образом, в достижении контроля над БА одно из значимых мест принадлежит комплаентности больных. Это необходимо учитывать при планировании медикаментозной терапии с обязательным использованием образовательных программ, которые помогут повысить приверженность больных к лечению.

Выводы

1.                  Установлено достоверное влияние комплаенса на уровень контроля над заболеванием у больных БА средней тяжести, у лиц с низким уровнем комплаенса был достоверно ниже средний балл теста по контролю БА.

2.                  Пациенты с низким уровнем комплаенса имели достоверно более низкие показатели спирометрии до и после пробы с бронхолитиком, более выраженные симптомы заболевания по ВАШ.

3.                  Пациенты с низким уровнем медикаментозного комплаенса имели достоверно более высокие значения уровней ситуативной и личностной тревожности и депрессии.

Литература:

1.                  Белевский А. С. Правильная оценка контроля заболевания — обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2007; 1: 25–29.

2.                  Вахрушев Я. М., Жукова И. В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях. Пульмонология 2009; 2: 74–76.

3.                  Трибунцева Л. В., Скоков М. В., Будневский А. В. Роль образовательных программ в достижении контроля над бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) // Врач-аспирант. − 2013. − № 1.2 (56). — С. 295–302.

4.                  Будневский А. В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 152–154.

5.                  Провоторов В. М., Будневский А. В. Психологические аспекты организации и проведения занятий в «астма-школе». Пульмонология. 2000. № 4. С. 63–67.

6.                  Трибунцева Л. В., Будневский А. В., Разворотнев А. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой. Врач-аспирант. 2012. Т. 50. № 1.2. С. 338–342.

7.                  Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20–23.

8.                  Ермолова А. В., Будневский А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни. Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.2. С. 319–325.

9.                  Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.

10.              Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva. World Health Organization; 2003.

11.              GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2011. http://www.ginasthma.org