В статье определены понятия разрыва селезенки, приведена классификация видов разрыва селезенки, судебно-медицинская квалификация разрывов селезенки, критерии диагностики разрывов селезенки у живых лиц на основании медицинской документации, инструментальные методы диагностики, отображение разрыва селезенки на компьютерно-томографическом исследовании, особенности хирургического лечения.
Ключевые слова: разрыв селезенки, травма селезенки, тяжесть вреда здоровью человека.
При определении степени тяжести причиненного вреда здоровью при тупых травмах селезенки, травматическом разрыве селезенки у живых лиц на основании медицинских документов у врачей-СМЭ в ряде случаев возникают затруднения, особенно при наличии клинического диагноза «Подкапсульный разрыв селезенки».
Каким образом врачу-СМЭ разрешить данные затруднения и будет рассмотрено в данной статье.
При тупой травме селезенки основными причинами являются: прямой удар в область левого подреберья, рёберной дуги, уровня 8–12 ребер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Судебно-медицинские эксперты наиболее часто встречаются с различными видами разрывов селезенки.
Приложение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008г. № 194н «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью:
6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости — селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, квалифицируются как тяжкий вред здоровью [1]. То есть, при подтверждении судебно-медицинского диагноза сам по себе диагноз разрыв селезенки очень серьезный, влечет в дальнейшем возбуждения судебно-следственными органами ст.111 УК РФ и реального лишения свободы для обвиняемого.
Рис. 1. Макропрепарат разрыва селезенки
Разрыв селезенки — это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное — ушивание селезенки или удаление орган.
Классификация
В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:
Контузия — наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
Одномоментный разрыв селезенки — одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
Двухмоментный разрыв селезенки — разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) — разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
Мнимый трехмоментный разрыв — двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже — свободное позднее кровотечение.
Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13 % от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1–2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.
Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.
Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием из-за чего составляет сложность в установлении клинического диагноза.
Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах [2].
Диагностика
Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота.
При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.
В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез — метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.
Вид селезенки при КТ и на операции часто различается. Некоторые из этих различий могут быть связаны с эволюцией повреждения от выполнения КТ до операции, но также вероятно, что КТ несовершенна при описании патологической анатомии разрывов селезенки . Классификации повреждений селезенки по данным КТ могут как переоценивать, так и недооценивать степень повреждения селезенки, которая обнаруживается во время операции [3].
Весьма важно, что система оценки на основании данных КТ состоит в том, что последующее течение заболевания не имеет точной корреляции со степенью повреждения, определяемой при этом исследовании.
Особенности лечения
Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию — ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов.
Кстати говоря удаление селезенки, даже у взрослых людей не проходит без последствий — отмечается снижение иммунитета, так, например, смертность при отсутствии селезенки у людей, заболевших Ковид-19 в два раза превышала таковую у больных с селезенкой. Так что ненужных органов у человека — нет.
При определении сущности вреда, причиненного повреждением в клиническом диагнозе указанном, как подкапсульный разрыв селезенки нужно критически относиться к записям в представленных медицинских документах, особенно при скудной клинической симптоматике, спорных данных инструментальных исследований и отсутствии хирургической операции;
В сложных случаях не забывать о возможности привлечения квалифицированного врача-хирурга уже в рамках комиссионной экспертизы
Литература:
- Приложение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008г. № 194н «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
- Травма живота / Лебедев Н. В., Бархударов А. А., Климов А. Е. — 2016.
- https://meduniver.com/Medical/travmi/klassifikacia_povregdenii_selezenki.html
