В статье приведены механизм воздействия крайних температур на организм человека, классификация повреждений, определение степени тяжести повреждений.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза живых лиц, переохлаждение, ожог, тепловой удар, обморожение.
У человека в течение суток температура находится стабильно в пределах 36–370С, а сами жизненные процессы колеблются от 22–250С до 42–430С. Стабильность нормальной температуры тела осуществляется за счет теплопродукции и теплоотдачи, регулируемые корой больших полушарий через жизненно важные центры стволовой части мозга. Расстройства терморегуляции, вплоть до гибели человека может произойти, как при длительном пребывании в условиях с повышенной (пониженной) температурой, так и при контактном повреждающем воздействии источника высокой (низкой) температуры (пламя, жидкости, твердые тела, аморфные вещества, нагретые до высокой температуры газы, в том числе воздух).
Воздействие крайних температур на организм может быть:
— локальным (ожоги, отморожения);
— общим (тепловой удар, солнечный удар, переохлаждение).
Условия, влияющие на генез повреждений:
- факторы внешней среды (влажность воздуха, ветреность, безветрие);
- индивидуальные особенности (возраст — детский/пожилой, патология сердечно-сосудистой и эндокринной систем, ожирение, алкогольное опьянение, физическое перенапряжение/длительная неподвижность тела);
- наличие одежды (плотная/легкая, расстегнутая одежда, тесная обувь).
Общее воздействие высокой температуры (общее перегревание организма, тепловой удар, солнечный удар). Общее действие высокой температуры на организм человека может реализовываться в виде перегревания организма (тепловой удар) либо перегревания головного мозга от действия прямых солнечных лучей (солнечный удар).
По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар близки. Перегревание организма — состояние, характеризующееся нарушением теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникает под влиянием высокой температуры окружающей среды, а также факторов, затрудняющих отдачу в окружающую среду тепла, постоянно образующегося в организме или поступающего в него извне, сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, гиповолемическому шоку, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, анурии, затруднению кровообращения и кислородному голоданию.
По характеру изменений теплового обмена, сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволили выделить 4 степени перегревания организма:
1-я степень перегревания организма (устойчивое приспособление): теплоотдача осуществляется только испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Температура тела может достигать 37,5 градусов, происходит некоторое снижение АД (систолического и диастолического), легочной вентиляции, потребления кислорода и выделения углекислоты; минутный объем сердца повышается, пульс учащается на 15–20 ударов в минуту, наблюдается гиперемия и увлажнение кожи. Общее состояние удовлетворительное, жалобы в основном сводятся к ощущению тепла, нередко отмечаются вялость и сонливость, нежелание работать и двигаться;
2-я степень перегревания организма (частичное приспособление): общая тепловая нагрузка уже не компенсируется испарением влаги и накопление тепла в организме происходит вследствие прекращения теплоотдачи в окружающую среду тепла, образующегося в организме. Температура тела может достигать 38,5 градусов; систолическое давление повышается на 5–15 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 10–20 мм рт. ст.; минутный и систолический объем сердца, легочная вентиляция, количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты увеличиваются; пульс учащается на 40–60 уд. в мин; наблюдается резкая гиперемия кожи, профузное потоотделение, ощущение жары;
3-я степень перегревания организма (срыв приспособления): внешняя тепловая нагрузка преобладает над теплоотдачей, испарением влаги с поверхности тела и дыхательных путей. Увеличение теплосодержания организма происходит за счет затруднения отдачи тепла, образующегося в организме, и поступления его из окружающей среды. Температура тела может достигать 39,5–40,0 градусов, систолическое давление повышается на 20–30 мм рт. ст., а диастолическое снижается на 30–40 мм рт. ст., может прослушиваться эффект «бесконечного тона» (нулевое диастолическое давление). Наблюдается относительное уменьшение систолического объема сердца при продолжающемся учащении сердечных сокращений. Легочная вентиляция усиливается, количество поглощенного кислорода и выделенной углекислоты увеличивается. Пульс учащается вдвое и более по сравнению с исходной величиной. Самочувствие ухудшается, что проявляется в ощущении сильной жары, сердцебиении, пульсации и давления в висках, нередко — тяжести в голове и головной боли. Отмечается возбуждение, двигательное беспокойство; кожа резко гиперемирована, пот стекает каплями, наблюдается усиленный сердечный толчок, пульсация сонных и височных артерий;
4-я степень перегревания организма (отсутствие приспособления): происходит нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становится бледно-цианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41–42 градусов, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20–30 %.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях общего воздействия высокой температуры, может быть установлена по результатам обследования потерпевшего и при изучении медицинских документов, в которых подробно описаны первичное состояние, динамика клинических проявлений и лабораторных показателей.
Общее воздействие высокой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание), вызвавшие расстройство жизненно важных функций, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (угрожающие жизни состояния), относят к категории причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека. Перечень угрожающих состояний содержится в п. 6.2 Медицинских критериев. В остальных случаях степень причиненного вреда здоровью человека вследствие общего действия высокой температуры оценивается по другим критериям, например, исходя из длительности расстройства здоровья.
Местное воздействие высокой температуры (термические ожоги). При кратковременном прижизненном действии источника с температурой свыше 600С возникает местный некроз тканей — термический ожог. Ожоги пламенем — отличаются обширностью и значительной глубиной (особенно в местах прикрытых одеждой) на теле. Ожоговая поверхность с налетом копоти, плотная, сухая, буровато-коричневого цвета, местами иногда обуглена, с признаками опаления волос. Может быть ожог дыхательных путей (наличие копоти в дыхательных путях).
При ожогах от пламени горящего бензина и других летучих жидкостей на открытых участках тела визуализируется равномерно выраженный поверхностный некроз кожи. Ожоги горячей или кипящей жидкостью раскаленными газами. Ожоговая поверхность: с преобладанием ожоговых пузырей; без наличия копоти; без опаления волос; без повреждения одежды; повреждения будут иметь вид потеков (удлиненные «языки», указывают на положение тела во время термического воздействия). Ожоги горящей смолой. Ожоговая поверхность: занимает небольшую площадь; часто с признаками ожогов IV степени; с остатками смолы (в том числе и на одежде). Ожоги раскаленными телами — как правило, повторяет форму контактирующей поверхности. Ожоговая поверхность: глубокая; локальная.
Выделяют IV степени ожогов (I, II степени — поверхностные, III и IV степени — глубокие):
I степени — появляется покраснение (эритема), небольшая припухлость, затем шелушение поверхностного слоя кожи и через 3–4 дня практически проходят бесследно. Ожоги образуются при кратковременном воздействии источника с температурой свыше 700С;
II степени — образуются в результате острой воспалительной реакции (от более продолжительного воздействия источника высокой температуры) с появлением пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Через сутки жидкость в пузырях мутнеет, за счет свертываемости белка и образования лейкоцитов. При образовании пузырей кожный покров поражается до росткового слоя. Вокруг пузырей кожа припухшая, покрасневшая и с отслойкой эпидермиса. Процесс заживления длится около 7–10 дней. На месте лопнувшего пузыря кожный покров будет розовато-красного цвета;
III степени: III А (поражается поверхностный слой дермы и частично ростковый) и III Б (поражается дерма на всю глубину с сальными и потовыми железами) степень ожогов. Ожоги — проявляется в виде сухого (действие пламени) или влажного (действие горячей жидкости, горячего пара) некроза. При влажном некрозе: кожа желтоватого цвета, отечна, пастозна, иногда покрыта пузырями. При сухом некрозе: кожа сухая, плотная, буроватого или черного цвета. Процесс заживления ожогов происходит медленно и заканчивается рубцеванием.
IV степени — характеризуется некрозом кожи и подлежащих тканей, плоть до костей (обугливание).
Для оценки ожогов по тяжести пользуются правилом девяток, согласно которому определенная часть тела человека составляет какую-то часть процента от общей площади. Так процент от общей площади по областям тела составляет: головы и шеи — 9 %, передней и задней поверхности туловища составляет по 18 %, одной верхней конечности — 9 %, бедра — 9 %, голени со стопой — 9 %, промежности — 1 %. Площадь небольших ожогов может быть вычислена с помощью ладони, раскрытая ладонь с поверхностями ожога. Площадь ладони соответствует 1–1.2 % общей поверхности взрослого и 1.25 % поверхности ребенка. При определении площади рубцов после ожогов рекомендуется учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.
Тяжкий вред здоровью необходимо устанавливать при наличии любого ожога из числа перечисленных в п. 6.1.28 МК, независимо от степени тяжести клинических проявлений. Опасность для жизни ожогов тела зависит от сочетания степени ожога и его площади. Ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся ожоговой болезнью расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни на любой стадии ожоговой болезни.
Клинически выделяют 5 периодов течения ожоговой болезни :
I период — ожоговый шок (развивается в пределах до 2–3 суток). Развитие ожогового шока характеризуется тем, что образующаяся с области первичного очага поражения высокая болевая импульсация приводит к потере плазмы и выбросу медиаторов в кровоток. В последующем происходит системное нарушение микроциркуляторного кровообращения с неадекватной перфузией кислорода, что влечет за собой изменение клеточного метаболизма с нейрогуморальными расстройствами. При ожоговом шоке происходит: уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия), патологическое депонирование крови с децентрализацией кровообращения и микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови, гемокоагуляция, развитие олигурии, нарастание гипоксии с нарушением сократительной способности миокарда (осложняется развитием инфаркта миокарда);
II период — ожоговая токсемия (развивается от 3 до 10–15 суток). Ожоговая токсемия (интоксикация) обусловлена: резорбцией и поступлением в сосудистое русло продуктов распада белков из области обожженных участков, инфекцией обожженной поверхности, потерей жидкости и увеличением в крови уровня аутоантител и лизосомальных ферментов, усилением катаболических процессов;
III период — ожоговая инфекция (септикотоксемия) . Характеризуется отторжением омертвевших тканей в ожоговых ранах. При благоприятном течении болезни процесс может длиться около 2–3 недель. При неблагоприятном течении, спустя 10 дней могут развиться инфекционные осложнения — воспаление легких, гнойные воспаления в почках и других органах с последующим развитием генерализованной инфекции — сепсиса.
IV период — ожоговое истощение . Х арактерные признаки: нарастание дефицита белка, развитие безбелковых отеков, снижение массы тела, развитие вторичной анемии, ослабление иммунного статуса, длительно не заживающая ожоговая поверхность. Признаки появляются через 5–7 недель после получения ожоговых повреждений;
V период — реконвалесценция (выздоровление) или смерть.
Ожоги дыхательных путей следует расценивать как тяжкие только в том случае, если они сопровождались сужение голосовой щели и вызвали угрожающее жизни состояние — шок тяжелой степени или тяжелую дыхательную недостаточность. Ожоги дыхательных путей диагностируются по клиническим проявлениям (отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани и трахеи, затруднение внешнего дыхания, кашель, выделение мокроты с примесью черных частиц копоти и др.) и инструментально — путем специального эндоскопического обследования гортани и трахеи [1].
Повреждения от действия низкой температуры
Охлаждение организма человека развивается за счет нарушения процессов терморегуляции, при длительном воздействии холода на весь организм сопровождающееся снижением температуры тела ниже +350С и расстройством функций жизненно важных систем организма.
В процессе охлаждения организма различают фазы:
— компенсация — терморегуляторные реакции организма имеют рефлекторный, приспособительный, защитный характер и направлены на предупреждение снижения температуры тела путем уменьшения теплоотдачи и увеличения теплопродукции;
— декомпенсация — терморегуляционное равновесие нарушается, преобладает теплоотдача и возникает состояние патологической гипотермии.
Стадии переохлаждения организма:
- Адинамическая: озноб, бледность кожных покровов, имеется симптом гусиной кожи, отмечается мышечная дрожь, дыхание обычное, пульс не учащен при слегка пониженном АД, речь замедленная, скандированная, слабость, сонливость, температура тела 33–35 градусов.
- Сопорозная: холодные кожные покровы, общая заторможенность, вялость, сонливость, угнетение сознания, расстройства памяти, дизартрия, дыхание редкое, поверхностное, пульс замедлен до 40–50 уд. В мин., аритмичен, АД снижено, резкая сонливость, недержание мочи и кала, температура тела 29–33 градусов.
- Коматозная: сознание утрачено, могут быть непроизвольные движения головой и конечностями, тризм, напряжение мышц живота, судорожные тонические сокращения мышц конечностей, зрачки сужены, редкое поверхностное дыхание, пульс 32–36 в мин., аритмия, АД не определяется, температура тела 25–29 градусов. [1].
Таким образом, последствия общего воздействия низкой температуры, вызвавшие расстройство жизненно важных функций, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (угрожающие жизни состояния), относят к категории причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. Перечень угрожающих состояний содержится в п. 6.2 Медицинских критериев. В остальных случаях степень причиненного вреда здоровью человека вследствие общего действия низкой температуры оценивается по другим критериям МК.
При длительном местном действии, как низкой температуры, так и плюсовой (около 5–80С в сырую погоду) на какой-то участок тела человека может развиться отморожение.
Выделяют 2 периода отморожения — скрытый (при действии пониженной температуры) и реактивный (наступает после согревания отмороженных частей тела). Оценить тяжесть и степень поражения при обморожении возможно только после отогревания.
Различают следующие степени отморожения:
I степени (ознобление): проявляется лишь сосудистыми расстройствами в виде синюшности, отечности, припухлости кожи и покраснением вокруг. Также может отмечаться зуд кожи и жгучая боль. Процесс заживления происходит в пределах до 3–7 дней, однако, в дальнейшем может сохраняться повышенная чувствительность пораженных участков к холоду.
II степени: характеризуется образованием дряблых, легко рвущихся небольших пузырей, заполненных светлым, светло-кровянистым или желеобразным содержимым. Дном пузырей является неповрежденный ростковый слой эпидермиса. Заживление происходит самостоятельно в течении 2–4 недель.
III степени: происходит некроз всех слоев дермы (в первый день), подкожной клетчатки, мышц (позднее первых суток) с развитием реактивного воспаления. В области отморожения кожный покров бледный с синюшностью и наличием пузырей заполненных кровянистым содержимым. Дно ран безболезненно или малоболезненно. Процесс заживления происходит в пределах до 1–2 месяцев и в месте отморожения остаются глубокие рубцы или иногда протекает под струпом (мумифицирующая форма отморожения).
IV степени: характеризуется глубоким некрозом кожи, подлежащих мягких тканей, включая и кости (гангрена). Часто заканчивается хирургическим вмешательством с ампутацией поврежденной конечности (конечностей). Процесс заживления происходит медленно с отторжением омертвевших тканей (пальцы, кисти, стопы) и образованием глубоких рубцов.
Часто отморожения III и IV степени сопровождаются развитием осложнений местного (флегмона, остеомиелит, артрит, флебит) и общего (общее заражение крови, столбняк) характера, которые могут привести к наступлению смерти. В отдаленном периоде исхода отморожения могут отмечаться трофические язвы, асептический остеопороз, эндартериит и др.
Площадь отморожений измеряется так же, как и площадь ожоговых поверхностей.
Тяжкий вред здоровью следует устанавливать при наличии любого из отморожений, перечисленных в формулировке МК п. 6.1.29.
Литература:
- Клевно В. А., Куликов С. Н., Копылов А. В. Дефиниции и иллюстрации: атлас/ РИО ФГБУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2012. — 367с.:ил.
- В. Л. Попов. О. Д. Ямгуров. Руководство к практическим занятиям по судебной медицине. СПб.: Издательство СПбГМУ, 2015. — 352 с.
- Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека утв. Приказом МЗ и СР 24.04.2008 г. № 194н.
