Гестоз беременных — это осложнение беременности, которое обусловлено невозможностью адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.
Гестоз проявляется синдромом полиорганной недостаточности, который развивается во время беременности и исчезает только после родоразрешения.
Встречается с частотой 13–18 %. Является одной из основных причин материнской и перинатальный смертности.
В настоящее время, несмотря на множество проведённых исследований, точная причина гестоза еще не установлена. Существуют ряд теорий, которые объясняют отдельные проявления гестоза, но не патологию в целом.
В последнее время считают, что в основе гестоза лежит торможение миграции цитотрофобласта в спиральные маточные артерии, вследствие этого последние не подвергаются морфологическим изменениям. Это приводит к спазму сосудов, гипоксии и нарушению межворсинчатого кровотока. Гипоксия в плацентарной ткани способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия и снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. Дисфункция эндотелия приводит к изменениям, обуславливающим клиническую картину гестоза.
Классификация:
- Прегестоз.
- Водянка беременных.
- Нефропатия беременных:
— легкой степени;
— средней степени;
— тяжелой степени.
- Преэклампсия.
- Эклампсия
По форме различают:
— чистые гестозы — если отсутствуют соматические патологии
— сочетанные гестозы — развиваются на фоне существующих до беременности хронических заболеваниях.
Также различают:
— типичные формы — триада симптомов (отёки, гипертензия, протеинурия)
— атипичные формы — моно-, бессимптомные варианты, HELLP-синдром, бессудорожная эклампсия и т. д.
Диагностика
Основными диагностическими критериями гестоза являются: артериальная гипертензия, протеинурия и отеки.
— Под гестационной гипертензией понимают повышение систолического артериального давления на 30 мм рт.ст., диастолического — на 15 мм рт.ст. или абсолютные цифры артериального давления выше 140/90 мм рт.ст. Также подсчитывают пульсовое и среднее АД.
— О наличии отёков свидетельствуют следующие признаки: паталогическая или неравномерная еженедельная прибавка массы тела более чем на 300 г.; снижение диуреза; черты лица грубеют, особенно заметны отеки на веках; обычно отеки начинаются с лодыжек и распространятся вверх до лица; возможно накопление жидкости в серозных полостях.
Также о скоплении жидкости в тканях свидетельствуют: увеличение окружности голеностопного сустава на 1 см и более, положительный симптом кольца, сопоставление ежедневного количества выпитой и выделенной жидкости, измерение в динамике массы тела беременной, положительная проба Мак Клюра-Олдрича, измерения суточного диуреза.
— Консультация специалистов: окулиста, для исследования глазного дна; кардиолога; терапевта, проведение ЭКГ.
Лабораторные исследования:
— Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, гематокрит);
— Коагулограмма: фибриноген и ПДФ, протромбиновый индекс, АЧТВ, антитромбин III, концентрация эндогенного гепарина;
— биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, электролиты крови (К, Na, Cl), глюкоза
— исследование почек: ОАМ, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого, белок в суточном количестве мочи, суточный диурез в динамике, почасовой диурез;
Функциональные методы диагностики
— оценка функционального состояния эндотелия у женщин с гестозом (определение содержания стабильных продуктов деградации монооксида азота; количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток, ответа плечевой артерии на изменение количества нитроглицерина)
— диагностика состояния фетоплацентарного комплекса: кардиотокография; ультразвуковое исследование; допплерометрия.
Лечение
Целью лечения является восстановление функции жизненно важных органов и фетоплацентарного комплекса, предотвращение тяжести гестоза и устранение симптомов, выбор наиболее оптимального метода родоразрешения.
Показания к госпитализации: водянка беременных 2–4 степени; гестоз средней тяжести и тяжелой степени; преэклампсия и эклампсия.
Режим: постельный, исключить физическое и нервное перенапряжение.
Диета: ограничение жидкости и соли с ежедневным контролем массы и тела и диуреза, при выраженных отеках назначают разгрузочные дни 1 раз в неделю только нежирным творогом или яблоками
Медикаментозная терапия:
1) фитосборы, обладающие седативным действием при гестозах легкой степени тяжести (настойка пустырника, экстракт валерианы)
2) золотым стандартом является назначение магния сульфата. Он оказывает гипотензивное, седативное, мочегонное, противосудорожное и спазмолитическое действие. Он улучшает маточный кровоток и устраняет спазм мозговых и почечных артерий.
Используют следующие дозы сухого вещества в сутки в зависимости от формы гестоза:
— при легкой степени — до 12 г в сутки.
— при средней степени тяжести — до 18 г.
— при тяжелой степени и преэклампсии — до 25 г.
При преэклампсии и эклампсии в течении первых 20–30 мин вводят ударные дозы 2–5 г. Далее вводят поддерживающую дозу со скоростью 1–2 г/час.
3) Гипотензивную терапию проводят под контролем суточного мониторирования АД, используя следующие группы препаратов: нифедипин, лабеталол, клонидин, метилдопа.
4) Инфузионная терапия для нормализации ОЦК, КОС, коагуляционных и реологических свойств крови, гемодинамики. При этом необходимо воздерживаться от введения больших объемов жидкостей для предупреждения отека легких.
5) Фитосборы, обладающие мочегонным эффектом (почечный чай, березовые почки, цветки василька). При отсутствии эффекта от последних назначают диуретики (фуросемид)
6) Дезагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин
7) Антикоагулянты: гепарин.
8) Антиоксиданты и местраностабилизаторы: вит Е, вис С, глутаминовая кислота, липостабил.
Лечение преэклампсии и эклампсии проводят в отделении интенсивной терапии совместно с реаниматологом.
Показания к досрочному родоразрешению: гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 7 дней; гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта в течении 2–6 часов; эклампсия и ее осложнения в течении 2–3 часов.
Литература:
- Е. К. Айламазян, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева Акушерство. Национальное руководство.
- Г. М. Савельева Акушерство.
- В. Е. Радзинский Проблемы гестоза и подходы к их решению.
